2022 | ročník/volume 26 | číslo/number 2 | červen | ISSN 2336–5692 Česká urologie CZECH UROLOGY Časopis České urologické společnosti ČLS JEP 26
mirabegronum I I / 202I | BET_202I_0032_CZ
Vážené kolegyně a kolegové, jsem velmi potěšen, že po dlouhé době, kdy jsme se nemohli společně potkat na větším fóru, Vás mohu konečně ve dnech 19. až 21. října 2022 pozvat na 68. výroční konferenci ČUS do Olomouce. Setkání bude prezenční, osobní, živé. Pevně věřím, že nedojde ke zhoršení epidemiologické situace, která by konání akce opět zhatila. Těšit se můžete na tradiční kongresové schéma, účast přislíbili špičkoví a inspirativní odborníci z řad urologů českých, slovenských, ale i zahraničních. Nejdůležitější však bude možnost přátelského setkání široké urologické obce. Proto pevně věřím ve Vaši hojnou účast. Kromě hodnotného a poutavého vědeckého programu si jistě najdete čas i na prohlídku podzimní Olomouce, města s dlouhou a pestrou historií. Sídla univerzity, arcibiskupství, vojenské posádky, špičkových sportovních klubů. Ucelené historické jádro, které je svou velikostí druhé největší po Praze, je plné kostelů, nádherných zákoutí i příjemných restaurací. Pokusíme se pro Vás připravit i pestré kulturní vyžití. Přijměte tedy, prosím, pozvání do Olomouce, budeme se na Vás všechny těšit. Igor Hartmann prezident 68. výroční konference ČUS
84 OBSAH Obsah EDITORIAL Editorial Viktor Soukup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Urolitiáza v graviditě Jan Vlnieška, Aleš Petřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 PŮVODNÍ PRÁCE Dlouhodobé výsledky léčby testikulárních nádorů u dětí a dospívajících. Retrospektivní analýza souboru pacientů (1998–2021) Viera Bajčiová, Pavel Zerhau, Matěj Husár, Marta Ježová, Denisa Krejčí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Dynamická biopsie sentinelové uzliny a její role v invazivním stagingu u cN0 karcinomu penisu. Zkušenosti jednoho pracoviště za 10 let Ivan Trávníček, Matúš Mlynarčík, Jiří Ferda, Alexander Malán, Květoslava Michalová, Denisa Kacerovská, Milan Hora . . . . . . 111 KAZUISTIKY Klinicky manifestní nezánětlivá parauretrální cysta corpus spongiosum bulbární uretry Ivo Novák, Vladimír Giblo, Jiří Špaček, Petra Kašparová, Kateřina Hojná, Jiřina Svědíková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Maligní solitární fibrózní tumor skrota Oliver Straka, Květoslava Michalová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Kavernózní lymfangiom nadledviny u mladé ženy Monika Šlemendová, Barbora Nechanská, Ondřej Fabián, Viktor Soukup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Zdvojení močové trubice u dětí – tři případy Josef Sedláček, Marcel Drlík, Radim Kočvara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 INFORMACE Komplexní novinky v onkourologii – KNOU 2022 Tereza Zdobinská . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Ohlédnutí za JEUS 2022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
DEJTE SVÝM PACIENTŮM VÍCE ČASU BEZ KOSTNÍCH KOMPLIKACÍ* A BOLESTI1–3 Amgen s.r.o. Klimentská 46, 110 02 Praha 1 tel.: +420 221 773 500, www.amgen.cz CZ-XGT-1020-00005 * Pacienti by měli být vybráni v případě, že mají očekávanou délku života delší než 3 měsíce a předpokládá se u nich vysoké riziko kostních komplikací.1 1. Coleman R, et al. Ann Oncol.2014;25(Suppl 3):iii124-37. 2. Lipton A, et al. Eur J Cancer.2012;48:3082-92. 3. Von Moos R, et al. Eur J Cancer.2017;71:80-94. Zkrácené informace o léčivém přípravku XGEVA® q Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Název přípravku: XGEVA 120 mg injekční roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedna injekční lahvička obsahuje denosumabum 120 mg v 1,7 ml (70 mg/ml) roztoku. Denosumab je lidská monoklonální protilátka IgG2, která se vyrábí r-DNA technologií. Léková forma: Injekční roztok (injekce). Terapeutické indikace: Prevence kostních příhod (patologické fraktury, míšní komprese, stavy vyžadující léčbu kostí či kostní operaci) u dospělých s pokročilými malignitami postihujícími kosti. Léčba dospělých a dospívajících s vyvinutým skeletem s velkobuněčným kostním nádorem, který je neresekabilní nebo kde chirurgická resekce povede pravděpodobně k závažné morbiditě. Dávkování a způsob podání: Všichni pacienti, kteří nemají hyperkalcemii, mají užívat alespoň 500 mg kalcia a 400 IU vitaminu D denně. Pacienti léčení přípravkem XGEVA mají dostat příbalovou informaci a informační kartu pacienta. Prevence kostních příhod u dospělých s pokročilými malignitami postihujícími kosti: 120 mg přípravku XGEVA jednou za 4 týdny ve formě jednorázové subkutánní injekce do stehna, břicha nebo horní části paže. Velkobuněčný kostní nádor (GCTB): 120 mg přípravku XGEVA formou jednorázové subkutánní injekce jednou za 4 týdny do stehna, břicha nebo horní části paže s další dávkou 120 mg v 8. a 15. den léčby prvního měsíce terapie. Pediatrická populace: Přípravek XGEVA se nedoporučuje podávat dětským pacientům (do 18 let věku) s výjimkou dospívajících pacientů (ve věku 12–17 let) s vyvinutým skeletem s velkobuněčným kostním nádorem, dávkování je stejné jako u dospělých. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv pomocnou látku. Těžká, neléčená hypokalcemie. Nezhojené léze po stomatochirurgickém výkonu nebo chirurgickém výkonu v dutině ústní. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Hypokalcemie: Před zahájením léčby je třeba upravit preexistující hypokalcemii. Hladinu vápníku je třeba monitorovat před úvodní dávkou přípravku XGEVA, do dvou týdnů po úvodní dávce a při výskytu suspektních příznaků hypokalcemie nebo v případě rizikových faktorů pro hypokalcemii. Hypokalcemií jsou více ohroženi pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo pacienti dialyzovaní. U těchto pacientů bylo též pozorováno průvodní zvýšení hladin parathormonu. Osteonekróza čelisti (osteonecrosis of the jaw, ONJ): ONJ byla hlášena často. Před léčbou denosumabem by pacienti měli podstoupit preventivní zubní prohlídku s individuálním posouzením přínosu a rizika léčby a zvážením rizikových faktorů. Léčba má být odložena u pacientů s nezhojenými lézemi měkké tkáně v ústech. Všem pacientům je třeba doporučit, aby chodili na pravidelné zubní prohlídky a hlásili jakékoli orální příznaky (kývání zubů, bolest, otok, vředy, sekrece). Invazivní zákroky v dutině ústní mají být během léčby prováděny pouze po pečlivém posouzení a nemají se provádět v době blízké podání přípravku XGEVA. Osteonekróza zevního zvukovodu: Možnost vzniku osteonekrózy zevního zvukovodu je třeba zvážit u pacientů léčených denosumabem, kteří mají ušní symptomy včetně chronických infekcí ucha. Atypické zlomeniny femuru: Byly zaznamenány atypické zlomeniny femuru v subtrochanterické a diafyzální oblasti femuru; vyskytly se také u pacientů s některými komorbiditami (např. nedostatek vitaminu D, revmatoidní artritida, hypofosfatázie) a u pacientů užívajících některé léky (např. bisfosfonáty, glukokortikoidy, inhibitory protonové pumpy). U pacientů se zlomeninou diafýzy femuru léčených přípravkem XGEVA je třeba vyšetřit kontralaterální femur. Hyperkalcemie po přerušení léčby u pacientů s velkobuněčným kostním nádorem a pacientů s rostoucím skeletem: Klinicky významná hyperkalcemie byla hlášena týdny až měsíce po přerušení léčby. Jiné: Pacienti léčení přípravkem XGEVA nemají být současně léčeni jinými léčivými přípravky obsahujícími denosumab (k léčbě osteoporózy) nebo bisfosfonáty. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. V klinických studiích byl přípravek XGEVA podáván v kombinaci se standardní protinádorovou léčbou a pacientům užívajícím dříve bisfosfonáty Nebyly zjištěny žádné klinicky signifikantní změny sérové koncentrace nebo farmakodynamiky denosumabu. Fertilita, těhotenství a kojení: XGEVA se nedoporučuje podávat v těhotenství a ženám ve fertilním věku nepoužívajícím antikoncepční prostředky. Není známo, zda se denosumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Je třeba se rozhodnout, zda ustoupit od kojení nebo zda nepodávat přípravek XGEVA, přičemž je nutno brát v úvahu přínos kojení pro novorozence/kojence a přínos léčby pro pacientku. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: dušnost, průjem, hypokalcemie, muskuloskeletální bolest; časté: hypofosfatémie, extrakce zubu, hyperhidróza, osteonekróza čelisti čelisti, nová primární malignita; méně časté: hyperkalcemie po přerušení léčby u pacientů s velkobuněčným kostním nádorem, atypická fraktura femuru, lichenoidní erupce způsobené léky; vzácné: hypersenzitivita na léčivou látku, anafylaktické reakce; s neznámou frekvencí: osteonekróza zevního zvukovodu. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C– 8 °C). Chraňte před mrazem. Chraňte před světlem. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nizozemsko. Registrační číslo: EU/1/11/703/001-003. Datum revize textu: 11. června 2020. Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci prevence kostních příhod u dospělých pacientů s nádorovým onemocněním s osteolytickými, osteoblastickými nebo smíšenými kostními metastázami solidních tumorů. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. SC-CZ-AMG162-00194 URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST.
86 CONTENT Content EDITORIAL Editorial Viktor Soukup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 REVIEW ARTICLES Urolithiasis in pregnancy Jan Vlnieška, Aleš Petřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 ORIGINAL ARTICLES Long-term results of treatment of testicular tumors in children and adolescents. A retrospective analysis of a group of patients (1998–2021) Viera Bajčiová, Pavel Zerhau, Matěj Husár, Marta Ježová, Denisa Krejčí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Dynamic sentinel lymph node biopsy and its role in invasive staging of cN0 penile cancer. A 10-year experience of one institution Ivan Trávníček, Matúš Mlynarčík, Jiří Ferda, Alexander Malán, Květoslava Michalová, Denisa Kacerovská, Milan Hora . . . . . . 111 CASE REPORTS A symptomatic non inflammatory paraurethral cyst in the corpus spongiosum of bulbar urethra Ivo Novák, Vladimír Giblo, Jiří Špaček, Petra Kašparová, Kateřina Hojná, Jiřina Svědíková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Malignant solitary fibrous tumor of the scrotum Oliver Straka, Květoslava Michalová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Cavernous lymphangioma of adrenal gland in a young woman Monika Šlemendová, Barbora Nechanská, Ondřej Fabián, Viktor Soukup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Urethral duplication in children – three cases Josef Sedláček, Marcel Drlík, Radim Kočvara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 INFORMATIONS Comprehensive news in oncological urology – KNOU 2022 Tereza Zdobinská . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Looking back at the 2022 JEUS symposium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
87 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof MUDr Milan Hora, Ph D , MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc MUDr Ladislav Jarolím, CSc / Urologická klinika 2 LF UK a FN Motol Praha prof MUDr Jan Krhut, Ph D / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava prof MUDr Viktor Soukup, Ph D / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha doc MUDr Michal Staník, Ph D / Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof MUDr Roman Zachoval, Ph D / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof MUDr Marko Babjuk, CSc / Urologická klinika 2 LF UK a FN Motol, Praha prof MUDr Miloš Broďák, Ph D / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc MUDr Tomáš Büchler, Ph D / Onkologické oddělení FTN Praha doc MUDr Jan Doležel, Ph D / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof dr hab n med Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof MUDr Jan Dvořáček, DrSc , FCMA / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc MUDr Richard Fiala, CSc , FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc MUDr Robert Grill, Ph D / Urologická klinika 3 LF UK a FNKV Praha prof MUDr Tomáš Hanuš, DrSc / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha doc MUDr Jiří Heráček, Ph D , MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha prof MUDr Ondřej Hes, Ph D / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň Piotr L Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc MUDr Radim Kočvara, CSc / Urologická klinika 1 LF UK a VFN Praha prim MUDr Oto Köhler, CSc / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr Milan Král, Ph D / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc MUDr Ivan Minčík, Ph D / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr habil Vladimír Novotný, PhD / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M D , Ph D , D Sc , FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof MUDr Dalibor Pacík, CSc / Urologická klinika FN Brno MUDr Aleš Petřík, Ph D / Urologické oddělení FN České Budějovice MUDr Jan Schraml, Ph D / Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J E Purkyně a Krajské zdravotní, a s – Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem prof MUDr Vladimír Študent, Ph D / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof MUDr Ján Švihra, PhD / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc MUDr Peter Weibl, Ph D / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc MUDr František Záťura, Ph D / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M D , Ph D / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2022 – ročník/volume 26 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J E Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof MUDr Milan Hora, Ph D , MBA, horam@fnplzen cz Nakladatel: Solen, s r o , Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr Zdeňka Bartáková, SOLEN, s r o , Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www czechurol cz nebo do redakce na Mgr Zdeňka Bartáková, bartakova@solen cz Grafická úprava a sazba: Michal Bajnok, DTP Solen Inzerce: Mgr Veronika Črepová, Urologická klinika UK 3 LF a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4, sekr@cus cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: 6 6 2022 Určeno odborné veřejnosti Zaslané příspěvky se nevracejí Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití Vy‑ davatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění
88 Ces Urol 2022; 26(2): 88–89 EDITORIAL EDITORIAL Existují prohlášení, kterým se nevyhnete a slýchá‑ váte je opakovaně Jedním z nich je, že absolvent lékařské fakulty odchází do zahraničí již nikoliv pro peníze, ale z důvodu lepšího systému postgradu‑ álního vzdělávání Je to vůbec pravda a jak si stojí urologie? Úroveň postgraduálního vzdělávání je dána předpisem (zákonnou normou, tzv vzdělávacím programem) a pak způsobem, jak je s tímto před‑ pisem nakládáno Určitý vliv má i zvyklost, dědictví z minulosti, které můžeme najít v samotném vzdě‑ lávacím programu, ale zejména v tom, jak s ním nakládáme Ze vzdělávacího programu by mělo být zřejmé, jaký by měl být plně kvalifikovaný lékař Po‑ kud bychom se shodli na ideální podobě urologa, onko‑urologa a dětského urologa a touto optikou se zpětně dívali na vzdělávací program, pak nám nejlépe vytanou jeho nedostatky Viděli bychom, kde neodpovídá současné realitě, kde požaduje věci zbytečně, nebo naopak nedostatečně Máme dobrý vzdělávací program? Je těžké na‑ jít jednoznačnou odpověď Hledáme konsenzus stejně jako v případě odpovědi na otázku, jaký by měl být plně kvalifikovaný urolog, onko‑urolog nebo dětský urolog Jinou představu bude mít školenec a školitel, ministerstvo a odborná spo‑ lečnost, zástupci lékařských fakult a České lékařské komory, ambulantní specialista a operující urolog z nemocnice Můžeme mít lepší vzdělávací program? Nepo‑ chybně ano Vzdělávací program by měl být živý organismus a měl by reflektovat tempo, jakým se vyvíjí současná medicína Tak tomu v současné době není a díky pandemii covidu-19 můžeme mít tento pocit ještě o poznání větší Jde o obsah normy, která se v určitých intervalech vylepšuje, ale nikdy ne celá Vždycky zůstane nějaká zastaralá povinnost, která je v tu chvíli zbytečná Zásadní by mělo být, aby stanovené požadavky byly reálně proveditelné Například, aby počet požadovaných výkonů při současném počtu rezidentů zařazených v oboru nebyl vyšší než počet výkonů, které se v republice ve stejnou dobu skutečně provedou Mít normu, která není splnitelná, udržuje špatný zvyk požadavky obcházet Mají možnost se školenci vyjádřit k normě, kte‑ rá určuje charakter postgraduálního vzdělávání? V urologii ano, ale není systémový mechanismus, který by to zajišťoval Normu obecně vytvářejí lidé, kteří již dávno nejsou v procesu vzdělávání V urologii si nechala akreditační komise poslední verzi vzdělávacího programu připomínkovat od zástupců rezidentů z vlastní iniciativy Kdo školí? Školitelem je formálně skoro každý, kdo pracuje v nemocnici a splňuje požadavky uve‑ dené ve vzdělávacím programu I pro urologii platí, že sehnat plně kvalifikovaného lékaře je obtížné Na volné místo přichází většinou absolvent nebo rezident a každý lékař ve výcviku musí mít svého školitele Školitelem pak není jen ten, koho baví učit a kdo k tomu má vlohy Kolik školitelů reálně zná vzdělávací program, nedokáži odhadnout Jak se školí? Vzdělávání je jen jedna z mnoha povinností, ze které se většinou sebere, když se nedostává jinde Učit vlastní zaměstnance je při‑ rozené, investujete energii a čas s předpokladem, že se to vašemu pracovišti jednou vrátí Nicméně ani to není samozřejmé Nejsme zvyklí na to, že v rámci akreditace přijde na pracoviště komisař, vezme si rezidenta stranou a ptá se, jak reálně vý‑ cvik probíhá A v případě nespokojenosti akreditace nemusí být udělena To vám dojde, pokud získáte zkušenost s akreditací European Board of Urology Náš dědičný zlozvyk obcházet požadavky zname‑ ná, že rezident reálně nedostane během výcviku vše, co má dostat, ale někdo se zaručí, že vše bylo řádně splněno Co má školitel z toho, když bude školit, jak má? Sebenaplnění v nejlepším případě, pokud má člo‑ věk v povaze učit Reálně je výhodou možnost udr‑ žet si akreditaci a mít možnost zaměstnávat lékaře v před‑atestační přípravě Žádnou další výhodu v současném systému školitel nemá Naopak, školit v medicíně není úplně zadarmo a v chirurgickém
89 Ces Urol 2022; 26(2): 88–89 EDITORIAL oboru to platí dvojnásob V rámci školení je nutné akceptovat určitou míru nedokonalosti, která zna‑ mená třeba delší trvání výkonů, vyšší četnost kom‑ plikací, delší hospitalizaci a obecně horší výsledky léčby odrážející se v různých možných indikátorech kvality, které však mohou sloužit jako prostředek k porovnávání kvality zdravotní péče mezi jednotli‑ vými centry Pracoviště, které školí, musí zachovat celou škálu výkonů, jež jsou požadovány ve vzdělá‑ vacím programu Není možné zúžit péči jen na to, co je ekonomicky výhodné Systémová opatření ve prospěch školení by byla s výhodou Pokud někdo školí jen proto, že musí, tak je to málo A perspektiva? Je dobrá! Postgraduální vzdě‑ lávání má pozornost Způsob postgraduálního vzdělávání se musí měnit stejně rychle jako úro‑ veň současné medicíny a díky nutnosti jej měnit prakticky kontinuálně si můžeme dovolit směřovat změny k lepšímu Základem je široká diskuze v od‑ borné společnosti o tom, co by měl umět plně kvalifikovaný urolog/onko‑urolog/dětský urolog, a tomu přizpůsobit požadavky na postgraduální vzdělávání Reálné požadavky jsou prvním předpo‑ kladem pro to, aby byly splněny Zajímavý a vstříc‑ ný způsob postgraduálního vzdělávání k urologii přiláká šikovné absolventy, kteří dokáží náš obor posunout dál, ne? prof MUDr Viktor Soukup, Ph D , FEBU, MHA Urologická klinika VFN a 1 LF UK v Praze, Ke Karlovu 6, 128 00 Praha 2, viktor soukup@centrum cz V Praze, 23 2 2022
90 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Urolitiáza v graviditě Urolithiasis in pregnancy Jan Vlnieška, Aleš Petřík Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a s , České Budějovice Došlo: 1 1 2022 Přijato: 13 4 2022 Korespondenční adresa: MUDr Jan Vlnieška Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice B Němcové 54 370 04 České Budějovice e‑mail: vlnieska jan@nemcb cz Střet zájmů: Žádný SOUHRN Vlnieška J, Petřík A Urolitiáza v graviditě Renální kolika je nečastější neporodnická pří‑ čina hospitalizace gravidních pacientek Diagnos‑ tický a terapeutický postup bývá často výzvou pro urology a gynekology kvůli zajištění dobrého stavu matky i plodu Anatomické a funkční změny genitouretrálního traktu, které se v těhotenství mohou podílet na vzniku litiázy, jsou dobře známy Dále se také v průběhu gravidity na vzniku litiázy spolupodílí metabolické faktory Nejčastějším kli‑ nickým příznakem litiázy je kolikovitá bolest s pří‑ tomností mikro- nebo makrohematurie Důležitý je správný výběr zobrazovací modality s ohledem na maximální diagnostický přínos a minimalizaci rizik pro matku a působení ionizujícího záření na plod Ultrazvuk je diagnostickou metodou první volby zejména pro jeho cenovou dostupnost a neinva‑ zivnost vyšetření Dilataci horních cest močových lze spolehlivě detekovat pomocí ultrazvuku Při dalším vyšetřování lze v případě potřeby použít magnetickou rezonanci k detekci ureterálních kon‑ krementů, které nejsou ultrazvukem detekovatelné Pokud není k dispozici magnetická rezonance, lze použít low dose CT jako poslední možnost zob‑ razení, pokud je toto vyšetření vyžadováno před endoskopickou intervencí urologem Konzervativní postup s observací a čekáním na spontánní prů‑ chod konkrementu je upřednostňovanou terapií první volby v těhotenství U přetrvávajících koliko‑ vitých bolestí nebo pokud se vyvine febrilní infekce močových cest při obstrukci konkrementem, je nutná urologická intervence (s nebo bez terapie konkrementu) a zavedení stentu KLÍČOVÁ SLOVA Urolitiáza, těhotenství, diagnostika, léčba SUMMARY Vlnieška J Petřík A Urolithiasis in pregnancy Renal colic is the most common non obstetric cause of hospital admission in pregnancy Ideal managementof urinary stones which ensure the good condition of the mother and fetus is a chal‑ lenge to urologists and gynecologists There are several anatomical and functional changes in the urogenital tract of pregnant women, which lead to calculi formation The most common symptom of ureteral stone is flank pain with microscopic or macroscopic hematuria Inonizing imaging mo‑ dalities should be avoided if is possible in preg‑ nant women Ultrasound is the first line imaging of choice It is non invasive, low cost and generally available Upper urinary tract dilatation can be reli‑
91 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ably detected with ultrasound MRI can be used to detect ureteral stones not seen on ultrasound When MRI is not available, low dose CT seems to be safe option, but only as last resort when imaging before endoscopic intevention is required by the treating urologist Conservative managment, with observation and waiting for spontaneous passage is the preferred first line option for ureteral stones in pregnancy In refractory renal colic, or if febrile UTI develops with stone obstruction, urological intervention (with or without stone treatment) and stent insertion is required KEY WORDS Urolithiasis, pregnancy, diagnostic imaging, treat‑ ment ……… ÚVOD Renální kolika během těhotenství je poměrně vzácná (1 z 200–1 500 těhotenství), nicméně se jedná o nejběžnější neporodnický důvod hos‑ pitalizace v graviditě (1, 2, 3, 4) Správný postup řešení renální koliky je často výzvou pro urology i gynekology kvůli složitosti zabezpečení dobré‑ ho stavu matky i plodu Problémem v manage‑ mentu může být mimo jiné indikační omezení řady léčiv pro podání v graviditě Těhotenství rozhodně omezuje možnosti diagnostiky renální koliky zobrazovacími metodami pro možné ne‑ žádoucí účinky ionizujícího záření na plod Tyto účinky jsou v negativním slova smyslu významné zejména během období embryogeneze (prvních 12 týdnů těhotenství), nicméně není vyloučeno, že by tyto škodlivé vlivy mohly kdykoli během těhotenství vést k poškození plodu 80 až 90 % konkrementů během těhotenství se objevuje ve 2 a 3 trimestru (4) Hlavním cílem gynekolo‑ gů je zachování zdraví matky a plodu a zajištění fyziologického průběhu těhotenství Toto může znesnadnit hlavní cíl urologů, což je minimalizace poškození renální jednotky sekundární obstrukcí močových cest PATOFYZIOLOGIE Patofyziologické procesy vedoucí ke tvorbě těchto konkrementů jsou ovlivňovány a komplikovány nesčetnýmmnožstvím změn souvisejících s těho‑ tenstvím ženy Incidence fyziologické hydronefrózy během gravidity je na pravé straně až 90 % a na levé straně v 67 % Tato dilatace obvykle odezní do 4–6 týdnů po porodu (5) Vzhledem k vysoké inci‑ denci fyziologické hydronefrózy je pro lékaře obtíž‑ né jasně určit rozdíl mezi fyziologicky a patologicky podmíněnou hydronefrózou Primární příčinou ureterální obstrukce je komprese gravidní dělohy na okraj pánve Anatomické vztahy močovodů v pánvi vysvětlují náchylnost k rozvoji pravostranné hydrofrózy Pravý ureter přechází přes arteria iliaca na okraji pánve, zatímco levý ureter přechází arteria iliaca více kraniálně a laterálně, což má za následek nižší pravděpodobnost komprese vlevo Dalším přispívajícímmechanickým faktorem je dextrotor‑ ze dělohy Zvýšené hladiny progesteronu během těhotenství snižují peristaltiku močovodu, působí relaxačně na hladkou svalovinu močovodu a způ‑ sobují dilataci močovodu nad rovinou pánevního vchodu Výsledkem tohoto může být fyziologická hydronefróza se stagnací moče a potenciálně vyšší náchylnost ke tvorbě konkrementu a vzniku ná‑ sledných komplikací (4) V důsledku gravidity dále dochází ke zvýšené metabolické aktivitě organismu, současně k fyzio‑ logickému nárůstu glomerulární filtrace až o 50 % se zvýšeným vylučováním litogenních faktorů: so‑ díku, vápníku a kyseliny močové (6) Hyperkalciurie v těhotenství vzniká na podkladě několika faktorů, a to zvýšené rychlosti glomerulární filtrace, dále v důsledku placentární tvorby 1,25-dihydroxychole‑ kalciferolu a v neposlední řadě na podkladě snížené produkce parathormonu Tyto faktory potenciálně podporují tvorbu konkrementů oxalátu vápena‑ tého V opozici výše zmíněnému dochází během gravidity také k nárůstu vylučování inhibitorů krys‑ talizace, mezi které patří například citrát, hořčík či glykosaminoglykany (2) Dále na podkladě respi‑ rační alkalózy u gravidních žen dochází ke změně pHmoči ve smyslu její relativní zásaditosti Zvýšené pH moči snižuje tvorbu urátové litiázy Vyváženost
92 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY všech výše popsaných faktorů způsobuje fakt, že výskyt urolitiázy a renální koliky během těhotenství není vyšší než u netěhotných žen v reprodukčním věku (4) DIAGNOSTIKA Správná a rychlá diagnostika renální koliky v tě‑ hotenství je důležitá Jak bylo diskutováno dříve, přesné stanovení diagnózy může být kompliko‑ váno fyziologickými změnami v těhotenství Nej‑ častějším symptomem urolitiázy je renální kolika, projevující se jako bolest v boku doprovázená mikroskopickou nebo makroskopickou hematurií s případnou infekcí močových cest (7, 17) Přesnou diagnózu akutní bolesti břicha je během druhého nebo třetího trimestru těhotenství obtížné stanovit, protože děloha v těhotenství mění polohu tlustého střeva, vaječníků, apendixu a močového měchýře Změněná poloha orgánů může změnit lokaliza‑ ci a případnou propagaci bolesti Neporodnické příčiny bolesti mohou diferenciálně diagnosticky nejčastěji být apendicitida, cholecystitida či pyelo‑ nefritida Z porodnických příčin akutních bolestí břicha jsou časté děložní činnost, abrupce placen‑ ty, preeklampsie s postižením jater (8) Důležitá je důkladně odebraná osobní anamnéza ve smyslu předchozí litiázy, přítomnosti abnormalit močo‑ vých cest anebo metabolických onemocnění ULTRAZVUK Ultrazvukové vyšetření je metodou první volby ze zobrazovacích metod u gravidních pacientek Jedná se o metodu rychlou, snadno dosažitelnou, neinvazivní a cenově dostupnou Důležité je, že ne‑ existují žádné zdokumentované nežádoucí účinky na plod (9) Ultrazvukové vyšetření je zvláště užiteč‑ né pro vizualizaci konkrementů v ledvinné pánvičce a pelviureterickém spojení močovodu Dále může také detekovat konkrementy v distálnímmočovodu při vizualizaci močového měchýře Ultrazvuk má 34% senzitivitu a 86% specificitu pro urolitiázu, ale uváděná senzitivita se může lišit v závislosti na rozsahu fyziologických změn v těhotenství (10) Vizualizace ureterálního jetu, měření RI (Resistive Index) a použití trojrozměrného rozšířeného zob‑ razování vede ke zvýšení přesnosti metody Při použití dopplerovského zobrazení lze dete‑ kovat průchod moči na ureterovezikálním spojení, tzv ureterální jet Ten vzniká průchodem moči z močovodu do močového měchýře, pokud není úplná obstrukce močovodu Toto vyšetření by mělo být prováděno a vyhodnocováno po dobu nejmé‑ ně 5 minut Chybějící, asymetrický, a/nebo snížený ureterální jet na symptomatické straně ukazuje na obstrukci ureteru u netěhotných pacientek se senzitivitou 95 % a specifitou 87 % (11) Tyto dia‑ gnostické hodnoty nejsou tak vysoké u těhotných pacientek, protože ureterální jet může chybět až u 15 % asymptomatických těhotných žen (12) Hyd‑ ratace pacientky pomáhá zlepšit přesnost diagnos‑ tiky rozšířenímmočového měchýře a optimalizuje stanovení ureterálního jetu Renální arteriální rezistive index (RI) (odporový index) je sonografický index sloužící k posouzení renálního arteriálního onemocnění RI se vypočítá jako rozdíl maximální systolické rychlosti a rychlosti toku na konci diastoly dělený maximální systolickou rychlostí Odporový index intrarenálních oblastí by neměl být zvýšen samotným fyziologicky probí‑ hajícím těhotenstvím Elevace RI obvykle nastává do 6 hodin od vzniku akutní obstrukce Některé klinické studie udávají, že zvýšení RI > 0,7 nebo rozdíl v RI > 0,08 mezi ledvinami svědčí pro ob‑ strukci ureteru (13) MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI) Druhou volbou v zobrazovacích modalitách u gra‑ vidních pacientek je magnetická rezonance s pozi‑ tivní prediktivní hodnotou 80 % (14) MRI umožňuje odlišit fyziologickou dilataci od patologické způso‑ bené obstrukcí konkrementem, který způsobuje edém a zvětšení ledviny MRI nabízí vysoce přes‑ né anatomické detaily celého močového traktu, ale nevystavuje pacientku ani plod ionizujícímu záření MRI kombinovaná s urografií však nabízí horší prostorové rozlišení, prodlužuje čas vyšetření,
93 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY je spojena se zvýšenými náklady a také má nižší senzitivitu pro detekci kalcifikací a konkrementů ve srovnání se standardní a low dose CT Nicméně MRI je obecně považována za bezpečnou zobrazovací modalitu během těhotenství (4, 15), POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT) S více než 98% senzitivitou a specificitou je nativní CT považováno za zlatý standard pro diagnostiku litiázy běžné populace CT používá vysokou dávku ionizujícího záření překračující hodnoty považované za bezpečné dávky, proto se jeho použití v graviditě nedoporučuje CT je spojeno se zvýšeným výskytem vzniku malfor‑ mací plodu a s vyšším rizikem vzniku nádorových onemocnění u dětí (3) CT v graviditě by mělo být používáno pouze v případech, kdy přínosy převažují nad riziky a neexistuje jiná alterna‑ tivní diagnostická metoda Potenciální účinky radiace na plod zahrnují zpomalení růstu, vznik malformací či mikrocefalie Teratogenní rizika spojená s expozicí jsou nejvyšší během prvního trimestru Navzdory tomu existuje mnoho studií, které podporují relativní bezpečnost CT během těhotenství ACOG (American College of Obste‑ tricians and Gynecologists) uznává obezřetné používání CT během těhotenství na pomoc při diagnostice a léčbě litiázy (18) Zejména dávka < 50 mGy je považována za bezpečnou a není s ní spojena teratogenita ani zvýšená potrato‑ vost Použití low‑dose a ultra low‑dose protokolu minimalizuje radiační zátěž plodu a lze jej pova‑ žovat za relativně bezpečné Princip ALARA (As Low As Reasonably Achievable – tak nízký, jak je možno dosáhnout) by měl být dodržen (19, 20) Pacientka by měla být informována o po‑ tenciálních rizicích expozice ionizujícího záření a potenciálních přínosech nízkodávkových CT V rámci zásady ALARA se upřednostňuje použití MRI před CT, pokud je k dispozici LÉČBA Dle doporučení EAU je léčbou první linie pro všechny nekomplikované případy urolitiázy kro‑ mě těch, které mají klinické indikace k intervenci, konzervativní postup (22) Dle literatury během těhotenství odejde spontánně 70–90 % konkre‑ mentů, a to především v důsledku přítomnosti megaureteru, který je způsoben účinkem proge‑ steronu na hladkou svalovinu ureteru (23) Kon‑ zervativní postup zahrnuje přiměřenou hydrataci (perorální nebo intravenózní ), analgezii, podání antibiotik (pokud je přítomna infekce), podání antiemetik, klidový režim a rutinní cezení moče Konzervativní léčba není indikována při febrilii, nekontrolovatelných bolestech, oboustranných obstrukcích či solitární ledvině, konkrementech velikosti > 1 cm, přetrvávající nevolnosti a zvra‑ cení nebo v případě ohrožení plodu Když kon‑ zervativní postup selže, je indikována intervenční léčba ve smyslu dekomprese močového systé‑ mu Derivaci horních močových cest provádíme buď pomocí ureterálního stentu, nebo založení nefrostomie Oba zmíněné terapeutické postupy jsou prováděny u těhotných pacientek úspěšně, jen s minimálními předpokládanými riziky a kom‑ plikacemi (24, 25) Dle recentní publikace Ordona a spol bylo do studie v rozmezí deseti let (2004–2014) zařazeno 1,39 milionu těhotných žen Z toho bylo 2 863 těhotenství se symptomatickou litiázou srovná‑ Tab. 1. Dávky záření na plod během jednotlivých vyšetření (21) Tab. 1. Radiation doses to the fetus duringeach examination Vyšetření Dávka na plod (mGy) CT vyšetření (nativní) 8,0–49 CT vyšetření (LD, ULD) 0,244–1,372 IVU 1,7–10 KUB 14–4 2 Jaderný renogram (MAG3 nebo DTPA) 0,2–4,0 MRI Žádné záření Ultrasonografie Žádné záření CT – počítačová tomografie; LD – low-dose, ULD – ultralow-dose; IVU – intravenózní urografie; KUB – prostý snímek ledvina–močovod–močový měchýř; MAG3 – merkaptoacethyltriglycin; DTPA – diethyltriamin penta – octová kyselina; MRI – magnetická rezonance
94 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY váno s 17 171 těhotenstvími bez konkrementu Výskyt symptomatických ledvinových kamenů v těhotenství byl zaznamenán u 0,2059 % (in‑ terval spolehlivosti [95% CI] 0,2055–0,2062) Pri‑ márním výsledkem bylo zjištění, že renální kolika s konkrementem během těhotenství má výrazně zvýšené riziko nežádoucích komplikací porodu ve srovnání s odpovídajícím těhotenstvím bez proběhlé ledvinné koliky (13,5 % vs 8,8 %, po‑ měr pravděpodobnosti 1,62, 95% CI 1,43–1,82, p < 0,0001) Sekundárním výsledkem bylo, že těhotenství s renální kolikou má výrazně zvýšené riziko nízké porodní hmotnosti, předčasného porodu, preeklampsie a ukončení těhotenství císařským řezem (tab 2) URETERÁLNÍ KATETRIZACE Ureterální katetrizace je technika běžně ovláda‑ ná téměř všemi urology Lze ji provádět pouze v lokální anestezii nebo sedaci, čímž se vyhneme rizikům spojeným s celkovou anestezií (4, 27) Zavedení JJ stentu má však několik nedostatků, včetně iritace močového měchýře, enkrustace stentu a možného vzniku infekce Během těho‑ tenství je často přítomna hyperurikosurie a hy‑ perkalciurie, a proto je častější výskyt již zmíněné enkrustace stentu Enkrustace je v těhotenství obzvláště znepokojující, protože na jejím podkla‑ dě může být během gravidity nutná opakovaná výměna stentu, kdy každý výkon představuje určitou míru rizika S těhotenstvím může souviset i asymptomatická bakteriurie, která může být faktorem přispívajícím k enkrustaci Vzhledem k tomuto je doporučováno měnit stenty kaž‑ dých 4–6 týdnů, aby se zabránilo enkrustaci (4, 5, 10) Je třeba poznamenat, že stenty mohou být dislokovány do močového měchýře kvů‑ li dilataci močovodu během těhotenství Mezi možné komplikace ureterální katetrizace patří vznik lumbalgií a LUTS v důsledku vezikourete‑ rálního refluxu a iritace stentem Tab. 2. Poměr šancí, interval spolehlivosti a hodnoty p pro riziko sekundárních výsledků v těhotenství s litiázou ve srovnání s odpovídajícím těhotenstvím bez litiázy (26) Tab. 2. Odds Ratio, confidence interval, and p-Values for the risk of the secondary outcomes in pregnancies with a kidney stone as compared with the matched pregnancies without a kidney stone Výsledek Poměr pravděpodobnosti (95% CI) Zvýšení absolutního rizika (95% CI) p Předčasný porod1 1,70 (1,50–1,94) 4,32 % (3,10–5,54) < 0,0001 Extrémní prematurita2 1,20 (0,68–2,13) 0,08 % (-0,19 až 0,35) 0,534 Nízká porodní váha3 1,52 (1,31–1,77) 2,61 % (1,56–3,66) < 0,0001 Kojenecká úmrtí4 1,20 (0,59–2,46) 0,05 % (-0,17 až 0,27) 0,618 PROM nebo předčasný PROM 1,18 (0,92–1,53) 0,38 % (-0,24 až 0,99) 0,202 Preeklampsie 1,42 (1,02–1,99) 0,44 % (0,03–0,91) 0,039 Císařský řez 1,39 (1,27–1,51) 6,85 % (4,99–8,70) < 0,0001 1Předčasný porod; < 37 týdnů těhotenství 2Extrémní prematurita; < 28 týdnů těhotenství 3Nízká porodní váha; hmotnost je < 2 500 g 4Kojenecká = úmrtí; úmrtí do 1 roku od data narození CI = interval spolehlivosti; PROM = předčasný odtok plodové vody Tab. 3. Typ a frekvence intervence u 2 863 těhotenství s litiázou (26) Tab. 3. Type and frequency of kidney stone interventions in the 2863 pregnancies with a kidney stone Typ intervence1 počet % Zavedení stentu 473 16,52 % Založení perku‑ talní nefrostomie 152 5,31 % Ureteroskopie a lasertrypse 379 13,24 % 1Pacienti mohli mít více než jednu intervenci.
95 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE (PCN) Zavedení PCN je spojeno s mnoha stejnými kom‑ plikacemi jako ureterální stenty, včetně inkrustace a bakteriální kolonizace Může dojít k náhodnému uvolnění stomie, což způsobuje bolestivost a ná‑ slednou potřebu reintervence PCN je oproti urete‑ rálním stentům zatížena menším rizikem vzestupné infekce močových cest Na druhou stranu je PCN spojena se zvýšeným rizikem septických komplikací a zároveň představuje pro pacientku limitaci ve smyslu permanentního sběrného sáčku na moč Stenty jsou proto obecně preferovány (28, 29) Definitivní řešení litiázy lze provést po porodu nebo může být zvažována odložená ureteroskopie během těhotenství URETEROSKOPIE Ureteroskopie (URS) je bezpečná a vysoce účin‑ ná metoda léčby v těhotenství s vysokým stone free‑rate Tento postup si v posledních letech získal popularitu, a to díky vylepšení flexibilních a rigid‑ ních ureteroskopů s menšími kalibry a díky pokroku v technologii laser litotrypse, která umožňuje léčbu větších konkrementů Tuto technikub yměli provádět zkušení endourologové (4, 30) Systematický přehled od Seminsové identifikoval 14 prací zahrnujících 108 těhotných pacientek, které podstoupily URS Uvádí celkovoumíru urologických komplikaci v 8,3 %, bez výrazného rozdílu než ve srovnání s výsledky u netěhotných žen (28) Nevý‑ hodou této techniky je potřeba celkové anestezie, rentgenového záření a v některých případech prodloužení operační doby v závislosti na velikos‑ ti konkrementů Užití holmium laser dezintegrace má vynikající bezpečnostní profil u těhotných žen Oproti tomu další zdroje energie (např balistická či ultrazvuková litotrypse) mohou asociovat ztrátu slu‑ chu u plodu a vyvolání děložní činnosti (4) Použitím nízkodávkované a pulzní fluoroskopie v kombinaci se stíněním pánve pacientky můžeme snížit celkovou expozici záření na minimum Dle kritérií ACOG pro chirurgický zákrok u těhotných žen byměla být neur‑ gentní ureteroskopie provedena nejlépe běhemdru‑ hého trimestru zkušenýmendourologem, v zařízení s dostupnou neonatologickou péčí a s dostupným porodníkem, který má možnost v případě ohrožení plodu či rodičky provést akutní císařský řez (31) Dle systematické retrospektivní studie z roku 2012 od Lainga je ureteroskopie považována za bezpeč‑ nou formu léčby těhotné pacientky 86%gravidních pacientek (100/116), které podstoupily ureteroskopii s odstraněním konkrementu, mělo vážnou kom‑ plikaci pouze v 1,6 % případů (jedenkrát ureterální perforace, jedenkrát případ předčasných děložních kontrakcí, které odezněly, aniž by došlo k předčas‑ nému porodu) (34) Žádné nepříznivé následky na plod nebyly pozorovány Intraoperační komplikace byly vzácné a pooperační komplikace se vyskytly přibližně u 8 % pacientek Pooperační komplikace byly všechny Clavien stupně II nebo nižší (37, 38) (UTI: 4,3 % [n = 5], bolest související se stentem: 1,7 % [n = 2]) V sérii případů 378 pacientek, které zahrnova‑ ly předčasné děložní kontrakce, předčasný porod a předčasné narození, bylo zaznamenáno pět porod‑ nických komplikací (34) Několik rozsáhlých observač‑ ních studií ukázalo, že přítomnost symptomatického konkrementu zvyšuje riziko předčasného porodu, zatímco provedení ureteroskopie nevede ke zvýšení tohoto rizika (35, 36) Největší z nich byla retrospektiv‑ ní kohortová studie identifikující 2239 žen přijatých pro nefrolitiázu V tomto přehledu autoři zjistili, že pravděpodobnost předčasného porodu byla 1,72 u pacientek s konkrementem, které nepodstoupily intervenci, naopak pravděpodobnost předčasného porodu byla 1,69 u pacientek s konkrementem, které podstoupily nějaký typ zákroku (23) Nebyly popsány žádné případy mateřského ani fetálního úmrtí Na rozdíl od těchto zjištění nedávná populační studie prokázala v rámci sekundární analýzy malé zvýšené riziko předčasných porodů u těhotných podstupují‑ cích ureteroskopií ledvinových konkrementů (poměr pravděpodobnosti [OR] 1,82, 95% interval spolehli‑ vosti [CI] 1,34–2,47) ve srovnání s odpovídající kont‑ rolní skupinou těhotných pacientek s konkrementem a bez intervence ([OR] 1,20, 95% CI 1,04–1,39) Kon‑ krétně ureteroskopie byla spojena s mírně zvýšeným rizikem předčasného porodu a císařského řezu (26) V literatuře jsou popsány případy provedené ex‑ trakorporální litotrypse u těhotných pacientek, u kte‑
96 Ces Urol 2022; 26(2): 90–98 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY rých nebyla gravidita známa V těchto případech ne‑ byly hlášeny žádné chromozomální abnormality ani vrozené vady plodu (32) Tatometoda je však během těhotenství kontraindikována Taktéž byla provedena úspěšná perkutánní litotrypse během těhotenství, nicméně není rutinně doporučeno ji provádět kvůli potřebě celkové anestezie, nutnosti užit rentgenové‑ ho záření a pronační polohy pacientky (33) DISKUZE Urolitiáza představuje nejčastější urologickou kom‑ plikaci gravidity Po stránce diagnostiky je situace jednoznačná a pouze užití lowdose nativního CT, ač doporučeno guidelines, je kontroverzní Co se týče terapie, tak možností první volby při nekomplikova‑ némprůběhu onemocnění byměl být konzervativní postup s pokusemo spontánní pasáž Ureteroskopie zůstává i dle doporučení EAUguidelines rozumnou al‑ ternativou, jak se vyhnout dlouhodobému stentování/ drenáži horních cest močových Právě ureteroskopie je preferovanou možností léčby u těch pacientek, u kterých selhávají konzervativní opatření Další mož‑ nosti léčby by měly být vždy zváženy s pečlivým posouzením rizik a přínosů V diagnostice i terapii je nezbytný multidisciplinární přístup zahrnující spolu‑ práci urologa, porodníka, radiologa a anesteziologa Tato spolupráce by měla vést k zajištění ideálních výsledků pro matku a dítě Stran ureteroskopie se autoři neshodují na pří‑ padnémzvýšení rizika předčasného porodu, jakožto komplikace provedené ureteroskopie Nicméně dle Ordona je riziko předčasného porodu po provedené uretroskopii mírně zvýšeno Je potřeba vzít v potaz, žeOrdonova studie vychází pouze z retrospektivních dat z jednoho pracoviště a dále fakt, že některá data jsou starší než 15 let Výsledkemtéto studie je, že sym‑ ptomatická litiáza zvyšuje riziko předčasného porodu, nízké porodní váhy, preeklampsie a císařského řezu, ať už s nebo bez urologické intervence K objasnění této problematiky by bylo vhodné provedení dalších studií, v ideálním případě studií prospektivních ZÁVĚR Dle Sohlbergové se urolitiáza v graviditě vyskytuje u 8 z 1000 těhotných žen (39) Nejedná se tedy o příliš časté onemocnění Dle retrospektivní studie z roku 2009mělo ve sledovaném souboru pacientek renální koliku z důvodu litiázy pouze 55 %, resp 65 % v případě levostranné koliky (40) Vzhledem k tomu, že pouze 55 % gravidních s kolikou má litiázu a ne‑ chceme všemdělat MRI nebo CT, potřebujeme nein‑ vazivní bezpečnoumetodou identifikovat rizikovou skupinu V tomto přehledovém článku shrnujeme současné možnosti v diagnostice a léčbě ureteroli‑ tiázy v graviditě podle současného stavu poznání Ve většině případů dostačuje ke stanovení diagnózy anamnéza, fyzikální vyšetření a ultrazvukové vyšet‑ ření Přesnost ultrazvukových vyšetření v predikci přítomnosti konkrementu je zvýšena, když jsou do hodnocení zahrnuty rysy obstrukce, jako je absence ureterálního jetu a zvýšený index odporu (RI) Pokud má pacientka výsledek některého z těchto měření nefyziologický nebo má levostrannou koliku, je in‑ dikováno další zobrazovací vyšetření, a to MRI nebo CT Přesto k MRI či CT přistupujeme zřídka, a to při diagnostické nejistotě LITERATURA 1. Masselli G, Weston M, Spencer J. The role of imaging in the diagnosis and management of renal stone disease in pregnancy Clin Radiol 2015; 70(12): 1462–1 2. Semins MJ, Matlaga BR. Management of stone disease in pregnancy Curr Opin Urol 2010; 20(2): 174–7 3. Biyani CS, Joyce AD. Urolithiasis in pregnancy I: pathophysiology, fetal considerations and diagnosis BJU Int 2002; 89(8): 811–8; quiz i‑ii 4. Blanco LT, SocarrasMR, Montero RF, et al. Renal colic during pregnancy: Diagnostic and therapeutic aspects Literature review Cent European J Urol 2017; 70(1): 93–100 5. ValovskaMI, Pais VM, Jr. Contemporary best practice urolithiasis inpregnancy Ther AdvUrol 2018; 10(4): 127–38
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=