ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2018

194 Ces Urol 2018; 22(3): 188–196 ORIGINÁLNÍ PRÁCE provádíme desintegraci. Tato praxe se však na růz‑ ných pracovištích liší, proto v tomto bodu může nastat diskrepance. Taktéž je otázkou, nakolik mohla výzkum v několikaletém časovém období pozna‑ menat learning curve a počet operatérů. Pokud bychom se při vytváření souboru pacientů omezili pouze na jednoho operatéra, došli bychom nepo‑ chybně k validnějším a srovnatelnějším výsledkům, na druhou stranu bychom zmenšili počet pacientů splňujících kritéria výběru. Proto jsme se rozhodli zahrnout do výběru pacienty celkem čtyř opera‑ térů, jenž na našem pracovišti endoskopické vý‑ kony pro urolitiázu provádějí nejčastěji. Vzhledem k jednotnému přístupu v metodice a praktickém provádění operace postupovali všichni operatéři stejným způsobem (např. hodnocení, komu za‑ vést ureterální sheat, jakým způsobem provádět samotnou lasertrypsi apod.) a lze je považovat za srovnatelné. Výsledky by se daly ještě upřesnit, pokud by studie probíhala kratší dobu při zacho‑ vání velikosti souboru, přičemž by se na výsledcích neodrazilo zkreslení křivkou učení. Tímto mohou být ovlivněny operační časy ve prospěch později prováděných operací v důsledku větších zkuše‑ ností a zručnosti operatérů. Do budoucna je toto možností pro pracoviště zaměřující se především na řešení urolitiázy a disponující větší pacientskou základnou. Možnost vztahu denzity urolitiázy v HU při CT vyšetření k fragilitě konkrementu, a tedy k výsledkům jeho odstranění, byla již dříve vyslovena, avšak vždy se jednalo o vztah k ESWL, jakožto dříve nejrozšíře‑ nější a primární metodě řešení nefrolitiázy. V praxi se setkáváme s pojmemmean stone density (MSD), který označuje průměrnou denzitu konkrementu měřenou v HU na nonkontrastním CT vyšetření a spolu s dalšími faktory, jako je například skin‑to‑stone distance, byla ještě donedávna považována za jeden ze stěžejních prediktorů úspěšnosti ESWL (6). Stále však nepanuje konsenzus ohledně nej‑ vhodnějšího způsobu měření MSD. V současnosti jsou různé způsoby měření podrobovány studiím a srovnávání, ale jako nadějné se jeví měření pomo‑ cí automatického 3D CT snímkování, jehož využití ve zkoumaném souboru pacientů v Yamashitově studii mělo v závěru pozitivní vliv na stone free rate (7). Jak se můžeme dočíst v článku českého autora Pšenčíka, uvádí se, že hranicí pro efektivní desin‑ tegraci konkrementu při ESWL je 1000 HU, i když někteří autoři uvádí dokonce 750 HU. Nad touto hranicí pak výrazně klesá výtěžnost této metody (8). El‑Assmy ve své práci z roku 2011 vyjadřuje ná‑ zor, že na základě denzity v HU při CT vyšetření lze predikovat úspěšnost desintegrace konkrementu při ESWL a nutnost opakování výkonu při vyso‑ ce denzních konkrementech. Zároveň také uvádí, že denzita nevypovídá o chemickém složení kon­ krementu, čímž potvrzuje výše uvedený Fogelův závěr (9). Podle Williamse, jenž se zabýval stejným tématem, většina studií spojujících denzitu v HU a efektivitu ESWL utrpěla nepřesnosti právě kvůli nezohlednění velikosti konkrementu. Vyslovil však zajímavou hypotézu, týkající se nikoli vztahu den‑ zity k fragilitě, ale homogenity konkrementu jako nejvýznamnějšímu ukazateli následné úspěšnosti léčby (10). Tuto teorii podporují Zarse a Kim, kteří ve svých pracích uvádějí, že stěžejní není denzita konkrementu, ale především jeho vnitřní struktura, jako jsou například okrsky projasnění nebo nepravi‑ delnosti ve tvaru. I velmi denzní konkrementy, jako je kalciumoxalát monohydrát, mohou být desintegro‑ vány pomocí ESWL snadno, pokud je jejich struktura heterogenní (11, 12). Do popředí se tak dostává ter‑ mín stone heterogeneity index (SHI), což je termín označující standardní odchylku HU na CT vyšetření. Jak vyplývá ze studie Joo a kol. z Jižní Korei, čímvyšší SHI, tím lepších výsledků je při ESWL dosahováno. I při stejné MSD jsou výsledky odlišné, pokud se konkrementy liší v SHI (13). Analogem hodnoty SHI může být i tzv. variační koeficient denzity, jak jej uvádí Yamashitova práce z roku 2017. Potvrzuje ve svých závěrech, že odchylka v denzitě konkrementu je prognostickým faktoremúspěšnosti ESWL, a to jak pro nefrolitiázu, tak i pro ureterolitiázu. Do budoucna bude však potřebné sestavit jednotný skórovací sys‑ tém variačních odchylek denzity pro zjednodušení indikačního procesu v terapii urolitiázy (14). Zjištění vnitřní architektury urolitiázy vyžaduje speciální re‑ konstrukci snímků a nastavení diagnostického okna, není zcela zřejmé z běžného nativního CT scanu (15). Vzhledem k faktu, že flexibilní URS s použitím laseru při terapii nefrolitiázy v rutinní praxi není zavedena