ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

98 VIDEO Ces Urol 2019; 23(2): 97–100 kou – pomocí jednoportového vstupu robotickým systémem daVinci XI – video. Úvod: Vezikovaginální píštěle (VVP) jsou jednou z obávaných gynekologických komplikací. Sama VVP neohrožuje pacientku na životě, ale vznikemmočové inkontinence výrazně zhoršuje její kvalitu života. Roz‑ sah a charakter únikumoči je závislý na velikosti VVP. Uzávěr VVP lze provádět jak vaginální cestou, tak abdominálně. V době otevřené chirurgie byl jako první krok užíván, pro svou mininvazivitu, va‑ ginální přístup a k invazivnímu abdominálnímu přístupu cestou laparotomie bylo přistupováno až po selhání vaginálního přístupu. Zavedení laparoskopie snížilo invazivitu trans­ abdominálního přístupu a pro větší efektivitu to‑ hoto výkonu ve srovnání s vaginálnímpřístupem se laparoskopie stává metodou první volby na většině pracovišť. Následné zavedení roboticky asistované chirurgie pomáhá překonat některé překážky klasic‑ ké laparoskopie, při ponechání všech výhodminiin‑ vazivity (jedná se o vyšší stupeň laparoskopie). To je ještě více prohloubeno v případě užití jednoportové techniky pomocí Single site daVinci Xi technologie. Indikace a operační postup jednoportového roboticky asistovaného uzávěru vezikovaginální píštěle: Jednalo se o padesátiletou pacientku po laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii s pravostrannou adnexektomií. Výkon jsme proved‑ li v celkové anestezii v Trendelenburgově poloze 31°. Tuto polohu používáme standardně u tohoto typu operací. Obloučkovitou incizí v hraně pupku délky 25 mm a opatrnou preparací jednotlivých vrstev jsme otevřeli dutinu břišní (DB). Po vyšetření DB, které bylo bez patologického nálezu, jsme za‑ vedli touto incizí složený pracovní disk „Single site“, který se po rozevření sám fixuje v ráně. Tímto diskem jsme v prefabrikovaných otvorech zavedli optický port pro 8 mm standardní robotic‑ kou 3D kameru s šikmou optikou a dva zahnuté pracovní porty 5 mm pro robotické flexibilní ná‑ stroje. Ještě je v disku jedno místo na asistentský port, který může být 10 mm či 8 mm, my využili 8 mm, a dokončili dokaci robota. Transvezikálně jsme ozřejmili lokalizaci píštěle a vztah k ústím ureterů. Poté jsme provedli resekci kanálu píštěle a odpreparování pochvy od stěny močového měchýře, který mobilizujeme, co nej‑ dále od stěny pochvy s píštělí. Uzavření pochvy a močového měchýře jsme provedli vstřebatelný‑ mi V‑LOC 90 R stehy a stehy Stratafix TM na perma‑ nentnímmočovém katétru Ch 20 Foley, který jsme ponechali 21 dní na spád. Na našem pracovišti je odstranění permanentního močového katétru za tři týdny standardní dobou. Dle literatury (1, 2, 4, 5) možno odstranit katétr i dříve (7–10 dní). Břišní drén byl odstraněn druhý pooperační den. Celkový čas operace (skin to skin) byl 135 mi‑ nut, z toho vlastní délka výkonu na robotické konzoli byla 65 minut. Výsledek: Pooperační průběh byl nekompliko‑ vaný. Dvacátýprvní den od operace byl vytažen permanentní katétr a pacientka od té doby zcela bez urologických obtíží a jizva v pupku pevná a zhojena tak, že není na první pohled patrná. Diskuze: V případě, že je indikován abdominální přístup řešení VVF, doporučujeme zvážit užití robo‑ tického nebo laparoskopického přístupu, abychom minimalizovali morbiditu spojenou s provedením velké incize. První případ roboticky asistované ko‑ rekce VVF popsali Melamud et al. v roce 2005 (1). Od této doby byla uveřejněna celá řada malých studií a kazuistik (2, 3, 4, 5, 6). Nemáme sice k dispozici přímá srovnání ko‑ rekce VVF pomocí roboticky asistovaného vs. ote‑ vřeného vs. laparoskopického přístupu, benefit robota v podobě lepšího zvětšení, trojrozměrného zobrazení, lepší manipulace a kratší učební křivky oproti laparoskopii může být při operaci VVF neo‑ cenitelný (2, 4, 7, 8, 9). Korekci VVF pomocí laparoskopické operace jedním portem (LESS) poprvé popsali v roce 2011 Abdel‑Karim et al. Autoři užili zařízení Triport a další 5 mm port pro suturu (10). O využití této technolo‑ gie při operaci VVF máme zatím k dispozici pouze minimum údajů (11). Závěr: Jednoportové roboticky asistované uzavření vezikovaginální píštěle může u vybrané skupiny pacientek nahradit více portový přístup laparoskopický či robotický při stejném kurativním výsledku s podstatně lepším kosmetickým efek‑ tem. A o srovnání s eventuálním laparotomickým přístupem ani nemluvě.