ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

104 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(2): 101–113 terminální ileum, cca 15 cm od Bughinské chlopně. U adolescentů je bezpečné, je‑li použitý segment kratší než 50–60 cm. V případě tlustého střeva je obvyklá délka vytnutého segmentu do 20–30 cm. Umenších dětí volíme úseky ještě kratší. Segment je exkludován na cévní stopce vytnuté v mezenteriu. Kontinuita střeva je obnovena end‑to‑end nebo end‑to‑side anastomózou. Zcela zásadním krokem v průběhu přípravy exkludovaného střevního seg‑ mentu je jeho detubulizace. Tedy podélné rozstřižení kličky v celé délce na antimezenteriální straně. Cílem je eliminovat peristaltické vlny a zabránit vysokému intravezikálnímu tlaku v rezervoáru v důsledku těch‑ to vln. Úsek střeva je pak remodelován do podoby „lastury“ (clam) nebo „záplaty“ (patch), která je našita na široce otevřený (v sagitální nebo frontální rovině) močový měchýř. Způsoby remodelace jsou závislé na délce exkludovaného segmentu a mají nejčastěji podobu písmene „U“ nebo „W“. U části nemocných není použití střevního seg‑ mentu možné. Je to u dětí se syndromem krátké‑ ho střeva, M. Crohn, předchozími resekční výkony na tenkém či tlustém střevě, po aktinoterapii pán‑ ve apod. Žaludeční segment představuje alternativu pro provedení cystoplastiky v takových případech. Sliznice žaludku je spojena s menší hlenoprodukcí a v případě renální insuficiencemůže být pro pacien‑ ta i metabolický výhodnější (1). U dětí a adolescentů, kde je použití střeva limitováno např. jeho délkou, je možné ileální augmentaci kombinovat se segmen‑ tem žaludku a dosáhnout tak dostatečné kapacity rezervoáru. Tato tzv. hybridní augmentace pro ne‑ mocného nese některé výhody. Menší resekovaný úsek střeva, vzájemně se částečně rušící metabolický efekt střeva a žaludku (resorbce chloridových iontů střevem a zároveň sekrece HCl žaludkem) a kyselé pH moči s příznivým antibakteriálním účinkem (2). Avšak kyselé pH je spojeno i s určitým rizikem. A to rozvoje tzv. hematuria‑dysuria syndromu, který pro‑ vází gastrické augmentace v širokém rozmezí od 9–70 % (3, 4). Tento syndrom je obtěžující zejména u pacientů s normální senzitivitou uretry. Ale i tam, kde je citlivost snížená nebo úplně chybí, předsta‑ vuje kyselé pH moči po augmentaci žaludečním segmentem riziko. Jestliže totiž přetrvává u nemoc‑ ných inkontinence, hrozí iritace kůže genitálu kyselou močí. Stav je navíc potencován vlhkýma teplýmmi‑ kroklimatem při užívání inkontinenčních pomůcek. Zmírnit negativní důsledek gastrické augmentace je možné současným použitím segmentu ilea, použít demukózovaný gastrický segment a podáváním blokátorů protonové pumpy (2). U některých dětí je důsledkem základního one‑ mocnění vedoucího k inkontinenci i patologická dilatace močovodu –megaureter. Může být spojen s ipsilaterální nefunkční ledvinou, jindy je ledvina s megaureterem funkční. Rozšířený močovod vy‑ stlaný urotelem představuje velmi vhodnou tkáň, která může být použita k augmentaci. Odpadá zde řada nepříznivých faktorů, které jsou spojeny s po‑ užitím segmentů GIT (resorbce iontů a metabolitů z moči, hlenoprodukce, zvýšené onkologické riziko). Proto vždy u dětí, kde nelze vyloučit patologický vývoj funkcemočovéhoměchýře a kontinence, uvá‑ žit časnou nefro‑ureterektomii nefunkční ledviny s megaureterem. A to právě s ohledemna možnost využít tkáň megaureteru pro pozdější augmentaci. Ke zvětšení kapacity močového měchýře lze vyu‑ žít megaureter jak nefunkční, tak i funkční ledviny. V případě afunkční ledviny lze využít močovod celý. Operace je technicky obtížná zejména s ohledemna cévní zásobení močovodu. To je v průběhu detubu‑ lizace a remodelace nutné přísně šetřit. V některých případech lze využít distálního úseku megaurete‑ ru i funkční ledviny. Proximální úsek močovodu je přetnut a našit na močovod druhostranné ledviny: trans‑uretero‑uretero anastomóza (5). Distální část megaureteru je pak detubulizována, remodelována a našita na otevřený močový měchýř. Další mož‑ ností je reimplantovat proximální část megaureteru spojeného s funkční ledvinou na močový měchýř poněkud kraniálněji a distální pahýl megaureteru opět využít k augmentaci (6). Na rozdíl od segmentů GIT má použití mo‑ čovodu určité limity. Velikost „patche“ a tak i míru zvětšení kapacity močového měchýře nelze příliš měnit. Délkamegaureteru, který může být použit, je jednoznačně daná a konečná. Navíc complianceme‑ gaureteru je jiná než detubulizovaného úseku střeva, a tak i další vývoj kapacity augmentovanéhoměchý‑ ře po operaci, je odlišný. Riziko re‑augmentace je tak poměrně vysoké a dosahuje až 23 % (7).