ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

105 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(2): 101–113 Auto‑augmentace močového měchýře U některých dětí není použití střeva nebo ža‑ ludku pro zvětšení kapacity močového měchýře možné. Jindy jsou pro rodiče rizika spojená s aug‑ mentací natolik významná, že preferují alternativní řešení. Jednou z možností je auto‑augmentace. Je to metoda založená na principu umělého vytvoření objemného divertiklu močového měchýře, odstra‑ něním části jeho stěny, při zachování intaktní sliz‑ niční vrstvy. Je to metoda technicky náročná, pro‑ tože oddělení sliznice a svalové vrstvy je obtížné. Například v důsledku předchozí opakované léčby botulotoxinem, opakovaných infekcí či jako výsle‑ dek patologické fibrózy stěny měchýře. Odstranění svaloviny je také spojeno s určitou mírou ischemie slizniční vrstvy a hrozí její fibróza. Ta může být zod‑ povědná za špatný výsledek auto‑augmentace. Efekt auto‑augmentace je závislý na správné po‑ operační péči. Vytvořený divertikl je do zhojení potře‑ ba udržet rozepjatý. To znamená udržovat vměchýři po operaci stálounáplňo určitémtlaku (do 20 cmH 2 O = maximální tlak moči generovaný ledvinami). To je obvykle realizováno derivací moči cévkou, ve které je udržován uvedený tlak (např. katétr je veden do výšky 20 cm a pak teprve do kolekčního sáčku…). Auto‑augmentace jsou doporučovány jen úzce vybrané skupině dětí aměly by být prováděny na pracovištích, kde je s danoumetodou dlouhodobá zkušenost. Pak lze očekávat dobré výsledky provedené léčby. Jasnou výhodou pro pacienty je intaktní GIT, odpadající me‑ tabolická a onkologická rizika spojená augmentací střevními či žaludečními segmenty (8). Sero‑muskulární patch Použití segmentů střeva a žaludku pro aug‑ mentaci je spojeno s řadou metabolických, nefro‑ logických a onkologických rizik. Většina jich je vázána na fyziologické vlastnosti jejich sliznice. Auto‑augmentace má určité nedostatky v riziku ischemie sliznice zbavené svalové vrstvy. Metoda, která se snaží eliminovat negativa obou uvedených postupů, je sero‑muskulární patch. Je založena na principu použití střevního segmentu, obvykle sigmatu, který je ale zbaven své slizniční vrstvy. Tím jsou z větší části eliminována rizika vyplývající z hlenoprodukce a resorbčních vlastností střevní‑ ho epitelu. Segment je následně remodelován. Močový měchýř je pak v části svého obvodu opět zbaven svalové vrstvy při zachování intaktní sliz‑ nice, podobně jako při auto‑augmentaci. Vzniklý slizniční divertikl je překryt demukózovaným a re‑ modelovaným patchem ze střevního segmentu. Tím je zajištěna revaskularizace sliznice měchýře. Z popsaného principu je zřejmé, že se jedná o vy‑ soce technicky náročný výkon, značně závislý na zkušenosti jak s auto‑augmentacemi, tak s prací se střevními segmenty. Je‑li ale proveden správně, výsledky jsou pochopitelně příznivé (9, 10). Kompletní náhrada močového měchýře Augmentace, auto‑augmentace i sero‑muskulární patch, jsou metody, jejichž cílem je zvětšit kapacitu a snížit tlak stávajícíhomočovéhoměchýře. Podmín‑ kou dosažení uspokojivé kontinence je fungující či rekonstruovatelný kontinentní mechanizmus. Po ope‑ raci jsou všichni nemocní závislí na intermitentní kate‑ trizaci. V některých případechmůže být ale poškození původníhomočovéhoměchýře nebo kontinentního mechanizmu vlastní vadou nebo předchozími opera‑ cemi natolik závažné, že augmentace již není možná. V některých zemíchmůže být také problémemzávis‑ lost na intermitentní katetrizaci a tedy na nezbytných pomůckách. V takovém případě je nutné uvažovat i o kompletní náhradě močového měchýře. Možností existuje několik. Jednak lze nemocným nabídnout vytvoření kontinentního rezervoáru kon‑ trolovaného análním svěračem, tzv. sigma‑rectum pouch . Operace je založena na principu detubuliza‑ ce a remodelace in situ uloženého sigmatu a rekta, kdy vznikne nízkotlaký kapacitní rezervoár, do něhož jsou antirefluxně reimplantovány močovody (11). V podstatě se jedná o vytvoření jakési kloaky, tedy úseku koncové části střeva, kde dochází ke společ‑ nému mísení stolice a moči, které je kontrolováno análním sfinkterem. Jednoznačnou výhodou je prak‑ ticky okamžitá kontinence a fakt, že intermitentní katetrizace zde není třeba. Podmínkou je intaktní svěrač konečníku. Zásadní okolností je ale právě společné mísení stolice a moči, které je zatíženo poměrně vysokým rizikem vývoje malignity v prů‑ běhu času (12). Též vyústění močovodů do terminální části tlustého střeva, které jemohutně kolonizováno