ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

107 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(2): 101–113 svaloviny získanými zmočovéhoměchýře a zvýšit tak dále výtokovou rezistenci ve funkční části uretry (17). Efekt, tedy dosažení kontinence při zachování spontánního močení bez nutnosti intermitentní ka‑ tetrizace, je uváděn až v 80 % případů (18). Metoda má ale i své limity. Prodloužení funkční délky uretry tubulizací části bazeměchýře vede k redukci kapacity. Pro operaci je nutné pečlivě vybrat vhodné kandidáty s dobrou kapacitoumočovéhoměchýře. V případě, že bude současně provedena i augmentacemočového měchýře, je nutné počítat s intermitentní katetrizací. Ve většině případů bývá operace provázena i sou‑ časnou reimplantací močovodů. Důvodem je riziko sekundární obstrukce poté, co se uretery dostanou do těsné blízkosti nově zformovaného hrdla. Princip prodloužení funkční části uretry a zvýšení její výtokové rezistence je základem i dalších me‑ tod rekonstrukce hrdla. Stejně jako při reimplantaci močovodů lze s výhodou k zajištění dostatečné ure­ trální rezistence využít přímo intravezikálního tlaku. Kroppova operace – podslizniční tunel vytvořený na bazi měchýře, který prodlužuje funkční uretru, je založena na uvedeném principu. Intravezikální tlak pak uzavírá uretru (19). Na obdobnémmechanizmu je založena i operace dle Pippi‑Salle , kdy je vytvořen onlay lalok z přední stěny měchýře. Ten je našit na ploténku vytnutou na bazi. Takto prodloužená zadní uretra je pak překryta okolní sliznicí z baze amočový měchýř je uzavřen. Prodloužená funkční uretra je opět uložena uvnitř měchýře a uretrální rezistence je úměrná intravezikálnímu tlaku (20). Tytometody, ale z podstaty věci vylučují možnost spontánní mikce. Intermitentní katetrizace je tedy mandatorní. Vysoká výtoková rezistence měchýře, zásadní pro dosaže‑ ní suchého intervalu, přináší také riziko. Eliminace nekontrolovaného úniku moči nebo operace na dysfunkčním měchýři může vést k demaskování či rozvoji hyperaktivity měchýře. To je důvodem, proč tyto typy rekonstrukcí jsou až v 50 % provázeny alterací horních močových cest v dalším průběhu. Ve 20 %případů pak tyto změny vyústí v chronickou renální insuficienci (21, 22, 23). V okamžiku, kdy se nedaří ani po opakovaných výkonech v oblasti hrdla dosáhnout uspokojivé kon‑ tinence nebo suchého intervalu, může být nezbyt‑ né přikročit k uzávěru hrdla močového měchýře. Jedná se nepochybně o krajní řešení, ale v určitých případech je to jediná cesta, jak zbavit postižené dítě úniků moči a zlepšit tak jeho vyhlídky na sociální adaptaci. Uzávěr hrdla musí být provázen založením kontinentní vezikostomie a tito nemocní jsou trvale závislí na intermitentní katetrizaci. Většina těchto dětí a adolescentů má již provedenu augmentaci měchýře a k okluzi je přistoupeno jako k salvage řešení perzistující inkontinence. Riziko komplikací je poměrně vysoké, až 40 %. Nejčastěji se jedná o problémy s perzistující inkontinencí, cystolitiázou nebo stenózami meatu vezikostomie (24). Implantace umělého svěrače Technologický vývoj v oblasti biokompatibilních materiálů spolu s pokroky v chirurgických technikách a zejména implantologii, umožnily vývoj umělého svěrače. Mechanického zařízení, které je schopno zevní kompresí uretry nebo hrdla močového mě‑ chýře substituovat přirozený kontinentní mechaniz­ mus. V současnosti používaný systém označovaný AMS 800-T®, sestává ze tři základních částí: manžety, regulačního balónu a pumpy. Během implantace je kompresní manžeta uložena buď na oblast hrdla (dívky a prepubertální hoši) nebo na bulbární ure‑ tru u postpubertálních chlapců. Hlavní indikací je insuficience svěrače u dětí a adolescentů, kteří mají dobrou kapacitumočovéhoměchýře, dobrou com‑ pliance měchýře a je u nich předpoklad zachování spontánníhomočení. Právě v této skupině předsta‑ vuje implantace umělého svěrače nejefektivnější metodu zvýšení uretrální rezistence při maximální ochraněmočové trubice pro spontánní močení (25). Úspěšnost léčby je poměrně vysoká. Je uváděna v rozmezí 63–97 % (26, 27). Kontraindikováni jsou nemocní po opakovaných operacích v oblasti hrdla nebo uretry a ti, kteří jsou upoutáni na invalidní vozík. Je zde vysoké riziko komplikací, zvláště je‑li kompresní manžeta aplikována na bulbární uretru. Komplikace jsou jednak technického charakteru. Tedymechanické selhání zařízení, postihující asi 30 % nemocných po necelých pěti letech (4,7 roku) od implantace (28). Dále jsou to eroze uretry u 16 % ne‑ mocných. Je‑li manžeta uložena na oblast hrdla hrozí eroze až u 30 % operovaných. Přestože lze předpo‑ kládat poměrně vysoké riziko infekčních komplikací,