ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

126 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2019; 23(2): 124–130 MATERIÁL A METODY V letech 2008–2018 jsme provedli 688 lapa‑ roskopických radikálních prostatektomií (LRP) a diagnostikovali RAP u pěti pacientů (0,72 %) (obrázek 1). U všech pacientů s RAP šlo o LRP s extraperitoneálním přístupem, descendentně, tzn. bylo postupováno od baze prostaty směrem k apexu. Od roku 2010 po zjištění RAP u prvních dvou pacientů jsme u každé další operace po od‑ stranění prostaty z lůžka prováděli vzduchový test na zjištění eventuální léze stěny rekta. Test spočívá v naplnění rektálního katétru vzduchem stříkačkou a sledování hladiny fyziologického roztoku v lůžku po prostatektomii, kdy vzduchové bubliny v teku‑ tině v pánvi znamenají porušení integrity rektální stěny. Následná uretrovezikální anastomóza byla šita pokračujícím stehem Monocryl 2-0 (Ethicon) jednouzlovou metodou se dvěmi jehlami (van Velthoeven, 2003). Peroperační léze rekta byla zjištěna celkem u devíti (1,3 %), vždy v úrovni ape‑ xu prostaty a kromě jednoho byla vždy viditelná a u všech byla ošetřena dvouvrstevnou suturou (obrázek 2). Jen u jednoho pacienta s ošetřenou lézí rekta došlo k rozvoji RAP, ostatní se zhojili bez komplikací. Další možné rizikové faktory a charak‑ teristiky RAP jsou uvedeny v tabulce 1. Píštěl se projevila 6.–14. den po výkonu přítom‑ ností střevní příměsi v močovém sáčku nebo jeho „nafouknutí“ plynem, u dvou pacientů až po extrak‑ ci PMK pneumaturií, též výjimečně únikem moči análně. Diagnóza byla potvrzena ihned po pode‑ zření na RAP cystografií (CG) nebo uretrocystografií (UCG) u pacientů bez močového katétru. Močový měchýř byl následně derivován PMK (18–20 CH) a epicystostomií 15 CH. Co nejdříve (1.–5. den) byla založena sigmodeostomie chirurgem. V následnémobdobí byl postup individuální. V in‑ tervalu čtyř týdnů byl měněn PMK, po 8–12 týdnech epicystostomie. Individuálně byla k další diagnostice a sledování využita zobrazovací vyšetření – CG, UCG, epicystostomogram s mikcí, také magnetická rezo‑ nance (MR) k přesnějšímu zjištění průměru a délky píštěle. Definitivní CG a epicystostomogram s mikcí k potvrzení zhojení RAP byla indikována u konzerva‑ tivně léčenýchpo vymizení přítomnosti střevní přímě‑ si a při sterilní moči individuálně, u obou zhojených šlo o dobu delší než dva měsíce. K chirurgickému řešení jsme přistoupili též individuálně po zhodnocení stavu, kdy nedošlo ke spontánnímu zhojení. Volili jsme vždy transperineální přístup. Postup operace a pooperační péče probíhaly následovně. Operace je prováděna v krytí anti‑ biotiky. Cystoskopicky jsou zavedeny do ureterů ureterální cévky. Incize je vedena v perineu ve tvaru obráceného „Y“. Je obnažen bulbus, deliberován, přetnuto centrum tendineum. Tímto je dostup‑ ná přední stěna rekta a za palpační kontroly per Obr. 1.  Průkaz rektoanastomotické píštěle uretro- cystografií Fig. 1.  Diagnosis of the rectoanastomotic fistula on urethrocystography Obr. 2.  Peroperační léze rekta po apikální disekci prostaty Fig. 2.  Peroperative rectal lesion after apical dissec- tion of the prostate