ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

144 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(2): 140–148 při nichž se aktivuje jak buněčná (T-lymfocyty, natural killers – NK buňky), tak humorální složka (imunoglo‑ buliny, cytokiny) (2, 8, 9). Především se uvádí imunitní reakcepozdního typu (IV. typu) charakteristická tvorbou granulomů, kterébývají histopatologickyprokazatelné ve vyšetřovaných tkáních (6, 7, 10, 11, 12). Virulence oslabeného BCG je nízká a BCG imu‑ noterapie je obvykle dobře tolerována. Více než 95 % pacientů ji snáší bez významné morbidity (2). Většina nežádoucích stavů spojených s imunoterapií BCG jsou výsledkem imunitní stimu‑ lace a projeví se lokálními symptomy dolníchmočo‑ vých cest (6). Nebývají klasifikovány jako komplikace BCG terapie, ale považují se za marker adekvátního protinádorového účinku (6, 9, 10). Vyskytují se frek‑ ventní mikce (71 %), urgence a dysurie (67 %) či intermitentní hematurie (23 %). Z celkových projevů jsou nejčastější subfebrilie až febrilie do 38,5 °C (25 %) a symptomy podobné chřipce (únava, malátnost, zimnice) (8). Uvedené obtíže obvykle ustoupí do 24 až 48 hodin po instilaci a neměly by být léčeny jinou než symptomatickou terapií (rehydratační terapie, antipyretika, spasmoanalgetika) (6). Mezi závažné lokální a systémové komplikace léčby se řadí febrilie přes 38,5 °C (2,9 %), makrohe‑ maturie (1,0 %), granulomatózní prostatitida (0,9 %), hepatitida nebo pneumonitida (0,7 %), artralgie a artritida (0,5 %), epididymitida (0,4 %), BCG sepse (0,4 %), exantém (0,3 %), obstrukce ureteru (0,3 %), svraštělý močový měchýř (0,2 %) a pancytopenie (0,1 %) (5, 8, 10). Exantém, artralgie a artritida jsou považovány spíše za alergickou reakci než za ná‑ sledek akutní infekce (8, 9). Komplikace se dostaví obvykle po několika dnech až týdnech od poslední instilace BCG, ačkoli jsou známé i případy miliární BCG-pneumonitidy, která se manifestovala po le‑ tech od BCG terapie (4). Miliární BCG‑pneumonitida je vzácná kompli‑ kace intravezikální BCG imunoterapie, jejíž výskyt je v retrospektivní studii od Pérez-Jacoiste et al. z roku 2014 udáván až 2,3 % (6), v prospektivní multicen‑ trické studii Brausi et al. (2014) uvádí 0,4 % (5). Je nejčastější formou diseminované BCG infekce (6). K systémovému šíření dochází po vstupu my‑ kobakterií do krevního oběhu narušenou uroteliální bariérou. Mezi absolutní kontraindikace podání BCG vakcíny se proto řadí stavy, kdy dochází k porušení stěny močového měchýře – časná instilace BCG do dvou týdnů od transuretrální resekce, traumatická katetrizace močového měchýře, makrohematu‑ rie, probíhající symptomatická infekce močových cest (1). Dále je léčba kontraindikována u pacientů s aktivní tuberkulózou, v imunodeficientním stavu (např. aktivní léčba cytostatiky, leukemie, infekce HIV, léčba imunosupresivy, stav po transplantaci či po splenektomii), v těhotenství a laktaci (1, 2, 6, 11, 12). Přítomnost leukocytů v sedimentu moči, mi‑ krohematurie nebo asymptomatická bakteriurie nejsou podle doporučení EAU Guidelines 2018 překážkou aplikace BCG (1). Publikované studie uvádějí, že většina kom‑ plikací se vyskytuje v prvním roce terapie (6, 7). Pravděpodobně vznikají jako následek predispo‑ nujících stavů (velké poškození sliznice močového měchýře, traumatická katetrizace nebo nepoznaně imunokompromitovaný jedinec) a jejich rozvoj pří‑ liš nesouvisí s podávanou dávkou, počtem instilací BCG či intervalem od TUR (6, 7). Námi prezentovaný pacient nebyl imunokom‑ promitován a intravezikální léčba BCG vakcínou byla zahájena v dostatečnémčasovémodstupu od transu‑ retrální resekce. Kultivacemoči, které na našempraco‑ višti odebíráme před každýmpodánímBCG vakcíny, byly negativní. Příznaky zánětumočových cest či krev v moči pacient před aplikací neudával. Hematurie se objevila až po intravezikální insti‑ laci, nelze tak vyloučit možnost vzniku traumatické katetrizace při aplikaci BCG vakcíny. Systémové příznaky (horečka, zimnice, ne‑ volnost, únava, úbytek hmotnosti, noční poce‑ ní), absence mikčních obtíží (dysurie, polakisurie) a přítomnost symptomů onemocnění dýchacích cest (kašel, dyspnoe, hemoptýza, dušnost, až těžké respirační selhání) jsou charakteristické klinické známky miliární BCG-pneumonitidy (4, 6, 7). Subklinická plicní embolie, resp. trombóza, pro‑ kázaná na CT, může být náhodným nálezem u po‑ stižených tuberkulózou. Pacienti s touto diagnózou obvykle vykazují vysoké koncentrace plazmatic‑ kého fibrinogenu a reaktivní trombocytózu (13). Na hyperkoagulačním stavu se též podílí přímým poškozením endotelu samotné mykobakterie (13).