ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2019

145 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(2): 140–148 V případě našeho pacienta přispěly ke vzniku trom‑ bózy i dědičné predispozice – mutace v enzymu MTHFR a koagulačních faktorů II a V. Primární diagnostickou metodou komplikací vy‑ volaných BCG vakcínou je zobrazovací vyšetření. Skia‑ grafické vyšetření hrudníkumá nízkou citlivost (6). Dle dostupných studií neodhalí miliární rozsev přibližně u jedné čtvrtiny pacientů, kterým je nakonec zjištěna miliární tuberkulóza (6, 14, 15, 16). V případě podezření na miliární BCG-pneumonitidu by měla být proto počítačová tomografie hrudníku upřednostňována před prostým skiagramem hrudníku (6). Laboratorní nálezy poukazují nespecificky na systémový zánět. Často bývá nevýrazně zvýšené CRP, v těžších případech elevace jaterních testů (AST, ALT), případně až pancytopenie (7, 8, 10). Průkaz mykobakterií je možný několika způ‑ soby. Metoda PCR (sputa, BAL) poskytuje nejvyšší senzitivitu – 41,8 % (6). M. bovis lze dále deteko‑ vat barvením odebrané tkáně dle Ziehl-Neelsena, které vykazuje pozitivitu jen u 25,3 %, a kultivací mykobakterií v biopsii postiženého orgánu, moči, abscesu, krvi či sputu (Löwenstein-Jensen medium a Middlebrook medium) s celkovou pozitivitou u 40,9 % pacientů (6, 7, 17). K upřesnění nálezu v případě diagnostických pochybností lze provést odběr plicní tkáně – trans­ bronchiální biopsii a kryobipsii prováděnou pneu‑ mology či chirurgickou excizi z mikrotorakotomie (18, 19, 20). Charakteristický nález miliárního rozsevu na zobrazovacím vyšetření spolu s klinickým obra‑ zem jsou dostatečné k zahájení antituberkulotické terapie. Je důležité poznamenat, že ke klinickému zlepšení dochází mnohdy i po více jak dvou týd‑ nech a někdy je třeba zesílit účinek léčby podáním glukokortikoidů (21). V případě našeho pacienta ani jedna z vyšetřo‑ vacíchmetod neprokázala přítomnost mykobakterií. Diagnóza byla stanovena na základě anamnézy imu‑ noterapie BCG vakcínou, klinických příznaků a nálezu na zobrazovacíchmetodách (předevšímCT hrudníku). Dostupná literatura a jednotlivé prezentované případy vykazují heterogenitu v terapii komplikací souvisejících s intravezikálním podávání BCG vak‑ cíny. Neexistuje jednoznačná shoda v indikaci an‑ tituberkulózní terapie, preferovaný režim nebo její trvání. Podávání antituberkulotik, a tobuď samostatně nebo v kombinaci s kortikosteroidy či chirurgickým zákrokem (například orchiektomie u konzervativně nezvládnutelné, či dokonce abscedující orchiepidi‑ dymitidě), za podpory nesteroidních antiflogistik je v systémové i lokální formě závažnějších komplikací BCG imunoterapie zásadní (6). M. bovis patří do skupiny M. tuberculosis com‑ plex obligatorně patogenních pro člověka, která je standardně léčena antituberkulotickou terapií v doporučených režimech. Terapie se zahajuje iniciační fází –HRZE (H– isonia‑ zid, R – rifampicin, Z – pyrazinamid, E – etambutol) na dobu dvouměsíců, po které následuje fáze pokračo‑ vací –HR (H– isoniazid, R – rifampicin) na čtyři měsíce (1, 6). Je prokázáno, že M. bovis je primárně rezistentní na pyrazinamid, a proto se jeho podávání při infekci bovinním kmenem nedoporučuje. Některé kmeny mohou být i nízce citlivé k iso‑ niazidu (1, 10, 22). Při infekci M. bovis (zvláště kmen Connaught BCG) je prokázána účinnost chinolonů. Lze je tak použít jako terapeutika druhé řady, např. při kontraindikaci isoniazidu a rifampicinu (23, 24). Dle dostupné literatury byli dokonce někteří pacienti úspěšně léčeni režimy bez antituberkulotik právě pouze chinolony (ofloxacinem, ciprofloxa‑ cinem, moxifloxacinem a levofloxacinem) (6, 18, 25). Výhodou je jejich nižší hepatotoxicita oproti antituberkulotikům první linie. Na druhou stranu je třeba upozornit na riziko tendinopatie (především Achilovy šlachy), aneuryzmatu aorty a aortální disek‑ ce, se kterými je jejich dlouhodobé užívání spojeno (6). Z tohoto důvodu jsou dnes fluorochinolony do‑ poručovány k dlouhodobé terapii pouze v případě závažných (často život ohrožujících) infekcí (26, 27). Při těžkém septickém průběhu miliární BCG­ pneumonitidy, u pacientů s přetrvávajícími dýcha‑ cími obtížemi a nereagujících na terapii antituberku‑ lotiky, je vhodné zavést domedikace glukokortikoidy (obvykle prednison 40mg denně) (6, 10). Námi prezentovaný pacient zareagoval na ini‑ ciálně podávaný fluorochinolon a následně troj‑ kombinaci tuberkulotik dobře a došlo ke zlepšení jeho stavu a ústupu obtíží. Nebylo třeba rozšiřovat