ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2019

187 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(3): 186–193 ÚVOD Termín tromboembolické komplikace zahrnuje hlubokou žilní trombózu (HŽT) a plicní embolii (PE), vznikající v souvislosti s operačním výkonem. Většina tromboembolických epizod je subklinic‑ ká. Pokud ale není hluboká žilní trombóza léčena, přechází v plicní embolii až v 50 % případů a na plicní embolii samotnou umírá až 25 % pacientů. U dalších postižených se rozvíjí plicní hypertenze a u pacientů s hlubokou žilní trombózou může vznikat post‑trombotický syndrom s otoky a ulce‑ racemi. Výskyt němých plicních embolií u asym‑ ptomatických nemocných s HŽT na plicním skenu prokážeme až ve 40–50 % (1). Například u radikální cystektomie se uvádí incidence subklinické trom‑ boembolické nemoci (TEN) až ve 24 % případů (2). Při vzniku tromboembolických komplikací se uplatňuje Virchowova triáda zahrnující krevní stá‑ zu, hyperkoagulaci a poranění endotelu. Navíc se velmi často jedná o operaci u onkologického pacienta, což samo o sobě zvyšuje riziko rozvoje tromboembolické nemoci 4–7× (3). Riziko trom‑ boembolických komplikací se liší i dle typu ná‑ dorového onemocnění a urologické malignity, nádory ledvin či měchýře, patří k nejrizikovějším (4). Toto jsou faktory, které jednoznačně mluví pro užívání tromboprofylaxe, které v této době již nikdo nezpochybňuje. Nadále ale zůstávají rozpory jak, u koho a jak dlouho podávat profylaxi. Rozpory souvisejí především s odlišnými zkušenostmi jed‑ notlivých pracovišť a rozmanitými doporučeními napříč světem. Další velkou kapitolou jsou pacienti užívající antiagregační či antikoagulační terapii, kteří pro operatéra představují nejistotu stran rizika možné‑ ho krvácení. Nic to ale nemění na faktu, že pacientů vyžadujících tyto léky je velké množství a bude jich v budoucnu jen přibývat a my se budeme muset naučit s těmito pacienty zacházet z hlediska přípravy k operaci. Znalost mechanizmu účinku jednotlivých preparátů nám umožní bezpečně přerušit léčbu a vyhnout se tak riziku krvácení. Poslední část přehledového článku je věnována problematice krvácení právě u pacientů na antia­ gregační či antikoagulační terapii, kteří jsou častými návštěvníky urologických pracovišť. Řešení těchto komplikací je obvykle závislé na interdisciplinární spolupráci s hematologem či kardiologem. PREVENCE TROMBOEMBOLICKÝCH KOMPLIKACÍ Aplikace nízkomolekulárního heparinu (LMWH) perioperačně snižuje riziko vzniku tromboembo‑ lické nemoci o 50 %. Také ale o 50 % zvyšuje riziko významného krvácení (5, 6). Za významné krvácení je považováno takové, které vyžaduje reoperaci či jinou intervenci, nikoli však krevní převody (7). Tikkinen a spolupracovníci udávají, že 50 % krvá‑ cení se objeví do druhého dne po operaci a 90 % pacientů krvácí během prvních čtyř pooperačních dnů. Naopak riziko tromboembolických komplikací trvá nejméně čtyři týdny (8). Je proto nutné zhodnotit jednak riziko trom‑ boembolie u jednotlivých operačních výkonů, dále riziko TEN u pacienta na základě jeho ko‑ morbidit a na druhé straně riziko závažného krvácení u jednotlivých výkonů. Například mezi nejrizikovější výkony z hlediska tromboembo‑ lických komplikací patří radikální cystektomie a radikální prostatektomie s extenzivní lymfa‑ denektomií. Zde je incidence až 15 % (2). Jak Americká, tak Evropská urologická společnost vycházejí z určitého typu rozdělení pacientů do rizikových skupin. Evropská urologická společ‑ Tab. 1.  Rizikové skupiny dle EAU Tab. 1.  EAU risk groups Rizikové faktory Pravděpodobnost TEN Nízké riziko Bez rizikových faktorů 1 × Střední riziko Věk nad 75 let nebo BMI nad 35 nebo TEN u příbuzného 1. stupně 2 × Vysoké riziko Předchozí epizoda TEN nebo kombinace dvou a více rizikových faktorů 4 ×