ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2019

210 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2019; 23(3): 203–220 bránou ohraničné ložisko tekutiny, lymfy, v blízkosti transplantovanej obličky. Ku vzniku lymfokély obvykle vedie únik lymfy z poranených lymfatických ciest prebiehajúcich pozdĺž iliackých ciev príjemcu. K po‑ raneniu lymfatických ciev dochádza pri preparácii iliackých ciev a ich príprave na cievne anastomózy s cievami transplantovanej obličky (11, 12). Zdrojom úniku lymfy môžu byť aj poranené lymfatické cie‑ vy v hile odobratej obličky, dekapsulácia odobratej obličky alebo edém transplantovanej obličky pod‑ mienený akútnou rejekciou transplantátu. Ku vzniku symptomatickej lymfokély dochádza niekoľko dní až týždňov po transplantácii obličky. Jej incidencia je 0,8 až 22% (13, 14, 15, 16). Výskyt malých asymptomatic‑ kých lymfokél s objemomdo 50ml, ktoré sa detegujú ultrasonograficky pri kontrolách transplantovanej obličky, je až 50 %. Väčšina z nich nerobí problémy a rezorbuje sa spontánne (Obr. 2). Podstatne závažnejšie sú veľké lymfokély, ktoré tlakom na okolité štruktúry vedú ku kli‑ nickej symptomatológii. Najčastejšími príznakmi sú zhoršená funkcia transplantovanej obličky so zvýšenými hodnotami kreatininu v sére pri ureterohydronefróze v dôsledku tlaku lymfokély na močovod transplantovanej obličky a edém ipsilaterálnej dolnej končatiny s následnou fle‑ botrombózou iliackej vény z tlaku lymfokely na venózny systém panvy (obr. 3). Diagnostika lymfokély obvykle nerobí problé‑ my. Ultrasonografia a CT poskytujú informácie o prí‑ tomnosti, veľkosti a lokalizácii lymfokély a jej vzťahu k dôležitým štruktúram transplantovanej obličky (5). Liečba symptomatickej lymfokely začínaminimál‑ ne invazívnym výkonom. Cielenou punkciou lymfo‑ kély pod ultrasonografickou kontrolou a následným biochemickým vyšetrením aspirovanej tekutiny možno odlíšiť kolekciu lymfy od urinomu, navyše, takto získanú tekutinumožno vyšetriť bakteriologicky. Samotná evakuácia lymfokély niekedy vedie k rýchlej úprave funkcie transplantovanej obličky. Liečba punk‑ ciou nie je vhodná u multilokulárnych septovaných lymfokél (17). Úspešnosť laparoskopickej marsupia‑ lizácie lymfokély závisí od skúseností operujúceho urológa, od veľkosti a lokalizácie lymfokély (13). Posledným spôsobom liečby lymfokély je jej otvorená drenáž cez dolnú strednú laparotómiu. Tento prístup umožňuje dobrý prehľad, revíziu a marsupializáciu lymfokely (Obr. 4) Pri liečbe lymfokély došlo v sledovanom období k dvom komplikáciám: poraneniu močovodu pri punkcii lymfokély a k preťatiu močovodu transplan‑ tovanej obličky pri marsupializácii lymfokely. Obid‑ ve akútne situácie boli úspešne vyriešené derivá‑ ciou moču punkčnou nefrostómiou a následnou reimplantáciou močovodu do močovéhomechúra. V literatúre nie je spomenutá podobná situácia. URINÓZNA FISTULA PO TRANSPLANTÁCII OBLIČKY Najzávažnejšou urologickou komplikáciou je močová fistula. Tá môže viesť až ku strate transplan‑ tovanej obličky. Príčinou extravazácie moču do okolia obličky je technická chyba pri rekonštrukcii dolných močových ciest alebo nekróza močovo‑ du. V prvom prípade je diagnóza u fungujúceho štepu stanovená v priebehu niekoľkých hodín po transplantácii a jej riešenie spočíva v reimplantá‑ cii močovodu do močového mechúra. Nekróza močovodu je dôsledkom jeho nedostatočného cievneho zásobenia, ku ktorému dochádza pri nešetrnom odbere a poškodení ciev močovodu pri odbere obličky, menej často pri transplantácii alebo v dôsledku rejekcie (4,9, 18, 19). Močová fistula pri nekróze močovodu typicky vzniká okolo 7. až 10. dňa po transplantácii obličky (Obr. 5, 6) Incidencia urinóznych fistúl po transplantácii ob‑ ličky sa v literatúre údáva v rozmedzí 1,3 až 5,4% (20, 21, 22, 23). Incidencia nekrózy močovodu sa udáva v rozmedzí 0,4 až 3,2% transplantácií obličiek (24). Ďa‑ ľšou príčinou nekrózymočovodumôžu byť rejekciou obličky podmienené zmeny vmočovode, medzi kto‑ ré patrí aj atrofia urotelu a vcelkumierna lymfocytárna infiltrácia steny s vakuolizáciou buniek (25). Diagnostika príčiny urinoznej fistuly musí byť rýchla a presná. Biochemickým vyšetrením sekrétu vytekajúceho z drenu alebo operačnej rany treba odlíšiťmoč od krvného séra. Prítomnosť a rozsah teku‑ tinovej kolekcie a jej vzťah k transplantovanej obličke potvrdia vizualizačné vyšetrenia – USG, CT, MR. Pod ultrasonografickou kontroloumožnonásledne cielene