ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2019

245 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(3): 243–249 dem na velikost 39 mm u největšího z nádorů byla podrobena revizi také snímková dokumentace z doby 12 měsíců předcházejících poslednímu vy‑ šetření (tj. čtyři roky od radikální nefrektomie vlevo), protože vývoj byl vcelku netypický. Původní popis (datovaný 12 měsíců zpět) konstatoval absenci reci‑ divy lokální i vzdálené, přesto revize těchto snímků potvrdila přítomnost nejméně tří jistých solidních ložisek, přičemž největší mělo v dané době 27 mm, tj. v průběhu roku došlo k nárůstu o 12 mm. V době nálezu byl muž aktivním kuřákem 20 cigaret denně (po dobu 30 let), bez trvalé medi‑ kace, performance status 0, aktivně pracující, BMI 27,7 (váha 100 kg při výšce 190 cm). V anamné‑ ze měl provedenou laparoskopickou radikální nefrektomii vpravo pro tumor ledviny před pěti lety. Histologicky se jednalo o světlobuněčný karcinom o velikosti 50 mm, grade 3 s přítomnou vaskulární i lymfatickou invazí, negativní resekč‑ ním okrajem a absencí uzlinových či vzdálených metastáz dle zobrazovacích vyšetření (= pT1b G3 V1 L1 R0 N0 M0). Interní vyšetření nicméně diagnostikovalo hypertenzi a byla zahájena její léčba. Laboratorní vyšetření neodhalilo odchylky v krevním obraze, jaterních funkcích a koagulač‑ ních parametrech, pouze hladina kreatininu byla iniciálně 122 µmol/l a před vlastní operací pak na hodnotě 102. Stagingové CT vyšetření břicha a hrudníku neodhalilo, mimo ložisek solitární pravé ledviny, žádnou vzdálenou recidivu. Situace s přítomností deseti postižených oblastí pravé solitární ledviny (tři oblasti obsahovaly dvě ložiska vedle sebe, velikosti od 5 do 39 mm) vedla k diskuzi o možnostech řešení. Největší ložisko bylo uloženo mediálně při hilu v kontaktu s kaudálními segmentálními cévami, RENAL skóre 9ah. Všechna ostatní ložiska o velikosti 5 až 20 mm měla skóre nižší (v rozsahu od 4 do 6) a byla uložena v koro‑ vé části parenchymu jak ventrálně, tak dorzálně, a rozmístěna po celé ledvině (obrázky 1–10). Jako primární se nabízela možnost radikální nefrektomie, která by situaci nepochybně řešila efektivně, ale s nutností okamžitého zahájení dialýzy. Diskuto‑ vány byly proto i jiné možnosti, které by umožnily pacientovi vyhnout se značnému zhoršení kvality života. Vzhledem k příznivému uložení naprosté většiny ložisek vznikla shoda na operačním řešení se záměrem provedení mnohočetné resekce solitární ledviny. Pacient byl srozuměn s možností okamžité radikální nefrektomie, s výrazně vyšší pravděpo‑ dobností lokálních peri- i pooperačních komplikací a také riziku trvalé dialyzační léčby i přes možný technický úspěch. Operace byla provedena otevřeným transperi‑ toneálním přístupem (mj. i pro možnost případné nefrektomie, pokud by peroperační nález nebyl on‑ kologicky dobře řešitelný) ze subkostální incize. Po obvyklé mobilizaci celé ledviny s odstraněním tuku byl připraven turniket kolem hlavních hilových cév a samostatného svazku akcesorní tepny, která byla v kontaktu s největším nádorovým ložiskem, které bylomediálně a ventrálně při hilu. Výkon byl zahájen intervencí na tomto ložisku, protože jeho technický Obr. 3.  Nejmenší ložisko velikosti 5mm, odstraněno jako třetí, bez ischemie Fig. 3.  The smallest lesion of 5 mm. It was removed as the third one, without ischemia Obr. 4.  Ložisko velikosti 7mm, odstraněné jako čtvr- té, bez ischemie Fig. 4.  Lesion of 7mm removed as the fourth one, without ischemia