ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2020

98 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(2): 96–99 ního přístupu. Relativní kontraindikace pak zahrnují obezitu, tě ké plicní či srdeční onemocnění, ascites, aneuryzma břišní aorty i větší umbilikální hernii (8). PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ A PŘÍPRAVA V diagnostice útvarů nadledvin se standardně u ívají zobrazovací metody výpočetní tomogra‑ fie (eventuálně hybridní zobrazení spolu s pozi­ tronovou emisní tomografií) a event. magnetická rezonance, které zároveň podávají informace o velikosti tumoru a jeho vztahu k okolním or‑ gánům. Jak bylo uvedeno, ka dá expanze musí být řádně vyšetřena endokrinologem. Kromě obvyklé předoperační přípravy je napří‑ klad u pacientů s feochromocytomem potřebná příprava alfa‑blokátory a doplnění objemu tekutin k zamezení významného poklesu krevního tlaku po odstranění nadledviny produkující katecholaminy (1). OPERAČNÍ POSTUP Přesto e jsou nadledviny retroperitoneálním orgánem, je výhodnější je operovat transperitone‑ álně. Nicméně i retroperitoneální přístup je mo ný. Ten je mnohdy volen u pacientů po předchozích břišních operacích s intraabdominálními adheze‑ mi či u nemocných na peritoneální dialýze. U transperitoneálního přístupu pacient le í na podlo eném boku v antitrendelenburgově po‑ loze břichem směrem k operatérovi. Po přípravě operačního pole je vedena paraumbilikální incize v přední stěně břišní, jen je později vyu ita i pro extrakci tumoru. Rukou asistovaná laparoskopická adrenalektomie u ívá principy standardní transpe‑ ritoneální laparoskopické techniky. Po zavedení jedné ruky operatéra do operační rány je zalo en první trokar pro vytvoření kapnoperitonea a 30° optiku, se kterou pracuje asistent. Následně je zalo en druhý trokar pro vlo ení laparoskopic‑ kého instrumentária ovládaného druhou rukou operatéra. Rozestavení portů pro levou i pravou stranu, které na našem pracovišti preferujeme, je zobrazeno na obrázku (obr. 1). Toto uspořádání umo ňuje snadný přístup k nadledvině, zatímco je zachována mobilita zápěstí ruky a brání se tak kolizi s laparoskopickým instrumentáriem (9). Lid‑ ská ruka, jako nejuniverzálnější nástroj, je vyu ita k retrakci, obna ení, preparaci a stavění krvácení. Ruka rovně mů e asistovat i při intrakorporálním uzlení a šití. Mimoto je zachováno taktilní čití, díky kterému je operatér schopen palpovat cévy a sou‑ sední orgány. Tím se minimalizuje šance poraně‑ ní vitálních struktur, zejména během obtí ných laparoskopických disekcích (2). Dr. R. V. Clayman jednou pronesl: „Jedna ruka má hodnotu tisíce trokarů“ (10). Během operace se v první řadě sna í‑ me najít rovinu mezi vena cava inferior respektive aortou a nadledvinou. Přitom koagulujeme nebo klipujeme drobné spojky do nadledviny. Vpravo je třeba dávat pozor na frenickou arterii a ílu. Vlevo hledáme rovinu, kde mů eme oddělit nadledvinu od sleziny a kaudy pankreatu. Po nalo ení klipů na optika incize laparoskopické instrumentárium jaterní retraktor Obr. 1.  Rozmístění portů pro levou a pravou stranu Fig. 1.  Position of ports for left and right side