ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2020

134 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2020; 24(2): 132–140 pacientům nabídnout chirurgickou léčbu (excize, parciální nebo totální glansektomie), která však, při nesprávné indikaci (zvláště u malých karcinomů), mů e i zbytečně poškodit pacienta s negativním ovlivněním jeho kvality ivota (9). Výběr vhodné terapie závisí na velikosti tumoru, jeho histologii, gradingu a stagingu, lokalizaci nádoru a v neposlední řadě také preferencích pacienta. Vzhle‑ demk riziku vzniku časnýchmetastáz do lymfatických uzlin je velmi důle ité vstupní zhodnocení regionál‑ ních (inguinálních a pelvických) lymfatických uzlin. U pacientů s časnými nádory (pTis, pTa a pT1G1) je ri‑ ziko uzlinovýchmetastáz velmi nízké, pacienti s pT1G2 mají střední riziko a pacienti s pT1G3 a většími nádory s cN0 mají riziko lymfogenní disseminace vysoké, u takových pacientů bývá doporučován chirurgický staging lymfatických uzlin. U pacientů s hmatnými tříselnými uzlinami je indikována lymfadenektomie, v době diagnózymá cca 20%pacientů palpovatelné regionální lymfatické uzliny (10). Lokálně pokročilý karcinom penisu vy aduje multimodální přístup, který zahrnuje primání lymfadenektomii a adjuvatní radioterapii a/nebo chemoterapii, avšak i přes tuto agresivní léčbumá špatnou prognózu se signifikantní morbiditou a mortalitou (11). Skvamózní karcinomy patří všeobecně k ra‑ diosenzitivním nádorům, proto radioterapie hraje v terapii karcinomu penisu velkou roli. Mezi pou‑ ívané metody patří zevní radioterapie a brachy‑ terapie (BT). Zevní radioterapie v léčbě lokalizo‑ vaného karcinomu se vyznačuje dobrou lokální kontrolou (u T1–2 asi 62 % v pěti letech sledování), přibli ně ve 40 % případů uchrání pacienta od mutilujícího chirurgického výkonu (10). U tumorů T3–4 je pětiletá lokální kontrola cca 40 % a deseti‑ letá pravděpodobnost zachování penisu asi 38 % (12). Pro zajištění reprodukovatelné dávky je penis vkládán do krytu z plexiskla, ozařování probíhá v supinační poloze. Při plánování zevní radiote‑ rapie zahrnuje klinický cílový objem (CTV) celou tloušťku penisu a bezpečnostní okraj minimálně 1 cm, dále se přidává další 1 cm k zajištění denních variací nastavení k vytvoření plánovacího objemu (PTV), který tak zvětšuje ozařovaný objem celkem o 2 cm oproti původní velikosti nádoru (13), proto je ozářena i větší oblast zdravé tkáně s negativními důsledky s tím spojenými. V současné době je doporučovaná celková dávka 65–70 Gy. Další metodou radioterapie u T1–2 tumorů je brachyterapie, u které je pravděpodobnost zacho‑ vání penisu u 74 % pacientů (14). V urologii se ji dlouhou dobu velmi úspěšně uplatňuje brachy‑ terapie v léčbě nádorů prostaty s velmi dobrými terapeutickými výsledky, ať ji v monoterapii nebo jako součást kombinované terapie. V léčbě tumoru penisu se brachyterapie vyu ívá ji od 80. let 20. století, kdy se začala pou ívat brachyterapie s níz‑ kým dávkovým příkonem (low dose rate, LDR), tj. 0,45–0,5 Gy/hod. Jde o efektivní metodu pro T1–2 karcinomy penisu a některé vybrané T3 léze (menší ne 4 cm). Oproti zevní radioterapii tato terapie trvá pouze 5–7 dní a dovoluje podání vy‑ soké dávky (60–70 Gy) do oblasti tumoru při šetření okolních struktur (15). pěti- a desetileté zachování penisu je 88 % a 67 % (16). Mezi hlavní nevýhody patří nutnost manuálního zavádění iridiových drátů do plánované ozařované oblasti, je zde proto zvý‑ šené riziko radiační zátě e pro ošetřující personál. Další mo ností terapie byla v minulosti spíše i technika mulá e. Na oblast tumoru se přikládal individuálně zhotovený aplikátor, ve kterém byly zabudovány iridiové drátky. Terapie trvala přibli ně jeden týden. Tato metoda byla vhodná pouze pro zcela superficiální tumory vzhledem k rychlému dávkovému spádu do hloubky. Nevýhodou byla celkově ni ší dávka ve srovnání s intersticiální bra‑ chyterapií, proto poměrně velké mno ství pacientů vy adovalo záchrannou chirurgickou léčbu po selhání léčby (cca 45 % pacientů) (13). Technika mu‑ lá e se poněkud omezeně vyu ívá i v dnešní době. V současnosti je preferována high‑dose rate brachyterapie (HDR BT), kdy vyu íváme dálkově ovládané přístroje s vyšším dávkovým příkonem (> 12 Gy/hod). Její výhodou oproti LDR brachyte‑ rapii je vyšší stupeň radiační bezpečnosti, zvýšené pohodlí pro pacienta a mo nost zlepšení dávkové distribuce v cílovém objemu pomocí počítačové optimalizace pozic radioaktivního zdroje a času, po který v nich setrvává (17). Kontraindikací je invaze do uretry, velikost karcinomu > 4 cm a předpoklá‑ daná hloubka invaze > 1 cm. V těchto případech se toti neúměrně zvyšuje riziko recidivy a postradiač‑