ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2020

143 KAZUISTIKY Ces Urol 2020; 24(2): 141–145 KAZUISTIKA Pacient, 47 let, byl indikován k radikální nefrektomii pro nález objemného tumoru levé ledviny s infiltrací zádových svalů, nádorovýmtrombemexpandované renální íly, posti enímnadledviny a regionálních uzlin dle CT (obr. 1). Pro rozsah onemocnění byla prove‑ dena nefrektomie s trombektomií, adrenalektomií, lymfadenektomií a sutura pankreatu pro perope‑ rační poranění. Histologicky byl verifikován renální konvenční karcinom 200 × 110 × 120 mm, G3 s me‑ tastázou nadledviny. Od sedmého pooperačního dne pacient udával bolesti břicha, jinak byl oběhově stabilní, bez alterace celkového stavu, afebrilní, pasá obnovena. Dle CT prokázána kolekce tekutiny v bursa omentalis (obr. 2), jinak amylázy a zánětlivé parametry byly jen přechodně zvýšené. Drény po výkonu byly bez nápadnější větší sekrece a sedmý pooperační den byly ji odstraněné, proto byla provedena perkutánní drená pankreatické kolekce pigtailem, podán Soma‑ tostatin a enterální vý iva. Následně pro trvaloupokra‑ čující pankreatickou sekreci z drénu doplněno ERCP a zaveden pankreatický stent k odlehčení sekrece, nadále konzervativní postup a propuštění pacienta. Za tři měsíce provedeno kontrolní CT s regresí teku‑ tinové kolekce, ale nově diagnostikovánmetaproces jater a plic. Byla zahájena systémová onkologická léčba Sunitinibem. Jinak sekrece z drénu byla dále minimální a chirurg indikoval jeho odstranění. DISKUZE Relevantními rizikovými faktory vzniku PF jsou v případě urologických výkonů velikost tumoru, mo né posti ení okolních orgánů, uzlinový pro‑ ces a eventuálně současný zánět. Samostatnou kapitolou v případě často objemných nádorů by mohla být cytoreduktivní nefrektomie, která je i v době biologické léčby u pacientů v dobrém biologickém stavu zatím stále indikována (7). Obec‑ ně je v chirurgii riziko vzniku PF u levostranných resekcí pankreatu vyšší ne u parciální pravostranné duodenopankreatektomie. V případě urologických výkonů toto riziko stoupá při současné levostranné adrenalektomii. Další faktor ovlivňující vznik PF je stav pacienta, jeho komorbidity, obezita (8) a věk (9). Důle itý je také vlastní charakter pankreatické tkáně, kdy v případě sutury tzv. „soft pankreatu“ je riziko vzniku PF a 10× vyšší ne u pacientů se středním nebo tuhým pankreatem (10). Neméně významným je stav pankreatických vývodů, kdy malý nedilatovaný pankreatický vývod (do 3 mm) je pro rozvoj PF rizikovější. Mo nou prevencí zabránění poranění pankreatu je v případě urologických výkonů úplná mobilizace sleziny, a tím i pankreatu (2) – kompletní přerušení splenokolického ligamenta a maximální uvolnění lineálního ohbí tračníku. V případě poranění pan‑ kreatu je prevencí vzniku PF technická modifikace ošetření pankreatu a to ručním přešitím pankreatu po jeho ostrém přerušení skalpelem nebo ošetření pahýlu endoskopickým lineárnímstaplerem (11, 12, 13, 14). Mo né je rovně podání derivátů Somatostatinu před nebo ihned po ošetření pankreatu. Z dostupné literatury toto preventivní podání není ale paušálně doporučováno a jeho preventivní u ití je spíše v se‑ lektivních případech („soft pankreas“, centra s menší zkušeností ošetření pankreatu). Konzervativní léčba PF je úspěšná u 90–95 % pacientů (15). Mimo drená tekutinových kolekcí Obr. 2.  CT nález peripankreatické tekutinové kolekce pooperačně Fig. 2.  CT finding of the peripancreatic fluid collec- tion after surgery