ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2020

185 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(3): 183–190 Z pohledů klinických lékařů by měla nová kla‑ sifikace směřovat k lepšímu léčebnému ovlivnění. Pokud se podíváme na současné možnosti léčby nádorů ledvin a požadavky na histopatologickou klasifikaci, musíme si léčbu rozdělit dle pokročilosti nádoru. U nádorů lokalizovaných s nízkým rizikem je a patrně ještě dlouho bude dostatečná léčba chirurgická (T1N0M0 záchovné výkony – resekce, je‑li technicky možné, u pokročilejších nefrektomie) s následným sledováním. U pečlivě vybraných je‑ dinců lze zvolit aktivní sledování či termální ablační metodiky. Role histopatologie bude mít zásadnější vliv u rizikových lokalizovaných nádorů (velké ná‑ dory, agresivnější typy). Zde by mohla histopato‑ logie pomoci s výběrem vhodné adjuvantní léčby. Bohužel zatím klinické studie s adjuvantní léčbou nevykazují uspokojivé výsledky. Pravda, jsou zalo‑ ženy hlavně na užití TKI (inhibitorů tyrosinkinázy – sunitinib, axitinib a další), studie s novější imunote‑ rapií zatím nejsou k dispozici. Zcela zásadní bude ale úloha histopatologie s genetickou stratifikací v přesné diagnostice generalizovaných nádorů. Přesná stratifikace bude základem tzv. personalizo‑ vané medicíny, tedy určení individualizované léčby pro každého konkrétního nemocného. Limitujícím i u přesnější stratifikace bude dostupnost vhodných léčebných metod systémové léčby založené nyní zejména na kombinaci imunoterapie dvěma pre‑ paráty či kombinace imunoterapie s TKI. Zmíněnou v současnosti dostupnou imunoterapií jsou inhibi‑ tory PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) resp. PD‑L1 (avelumab) a léky cílící na CTLA-4 (ipilimumab). Nutno však doufat v další vývoj nových principů systémové léčby (4). Jelikož molekulární genetika proniká do ka‑ ždodenních histopatologických diagnostických postupů, na úvod považujeme za vhodné ale‑ spoň krátce zmínit základní technologie, které se v současné době využívají v této diagnostice nádorů ledvin. Je třeba zdůraznit, že genetikou se ve většině světových laboratoří zabývají genetici, nikoliv lékaři a i velká část patologů, kteří výsledky běžně využívají a o analýzy žádají, jsou pouze „uživatelé“. Technologií je velké množství, lze je kombinovat a různě modifikovat. Podrobnější popis metod molekulární genetiky je zcela mimo rámec tohoto článku, zde je uveden jen stručný výčet pro klinické urology. Jednak je to klasická FISH ( Fluorescence In Situ Hybridisation ), kterou používáme například ke určení zlomu patřičného genu (například u genu TFE3, TFEB ) (Obr. 1). Dále rutinně využí‑ váme mutační analýzu ke zjištění přítomnosti/ nepřítomnosti mutace určitého genu (například u FH, SDHB nebo BHD ) (5) (Obr. 2). Další často využívanou technologií je NGS (Next Generati‑ on Sequencing), kterou mimo jiné používáme ke screeningu mutací na daném panelu genů (komerčně zakoupená nebo individuálně vyro‑ bená sestava). NGS je schopna v jedné analýze prověřit desítky i stovky genů. Technologie NGS se používá například k vyhledávání partnera při translokacích (translokační renální karcino‑ my) (Obr. 3). aCGH (Array Comparative Genomic Hybdridisation) je technologie, která detekuje ztráty a zisky (losses and gains) u jednotlivých chromozomů a bývá používána například pro analýzu chromozomu 7 a 17 u papilárních re‑ nálních karcinomů. Vývoj, který se pokusíme představit, je tedy logickým důsledkem výše uvedených diagnos‑ tických možností. Pevně věříme, že jde o cestu správným směrem, na jejímž konci bude sku‑ tečná cílená léčba určitého konkrétního nádoru u našeho pacienta. Současnou snahou renální patologie je nalézt jasné znaky nádorové jed‑ Obr. 1.  FISH – 7/17 trisomie u papilárního renálního karcinomu, typ 1 Fig. 1.  FISH – 7/17 trisomy in papillary renal cell carcinoma, type 1