ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2020

224 KAZUISTIKY Ces Urol 2020; 24(3): 221–225 vznik arterio‑ureterální píštěle jsou především urologické, cévní a jiné operace v pánevní ob‑ lasti, se kterými souvisí možná přítomnost cizích těles v močových cestách či pánevním řečišti, a dále radioterapie. Vzhledem k extenzivní léčbě onkologických pacientů, kdy je často využíváno vícero modalit a pacienti podstupují i opakované chirurgické zákroky a radioterapii, je potřeba počí‑ tat s nárůstem podobných komplikací. V souladu s tímto trendem je možné dohledat hned několik kazuistik výskytu arterio‑ureterální píštěle v České republice v posledních letech, kdy od roku 2014 doposud bylo publikováno celkem pět dalších prací popisujících kazuistiky arterio‑ureterální píš‑ těle u celkem šesti pacientů, přičemž u všech se vyskytovaly alespoň některé z vyjmenovaných rizikových faktorů (3, 4, 5, 6, 7). Popsané případy spojuje manifestace makroskopickou hematurií a naneštěstí také obtížná diagnostika, kdy není výjimkou její stanovení až při chirurgické revizi (4). Při podezření na přítomnost arterio‑ureterální píštěle je potřeba využít různých diagnostických metod včetně CT vyšetření, angiografie a endo‑ skopických výkonů vzhledem ke skutečnosti, že píštěl nemusí být často pomocí samostatných zobrazovacích metod detekována. U CT vyšetření je v dostupné literatuře senzitivita udávána 50 % (8). Nejspíše je tomu tak kvůli malé velikosti píš‑ těle a jejímu horšímu zobrazení v těsné blízkosti stentu. Při negativním nálezu píštěle na CT se však můžeme setkat s přítomností pseudoaneurysma‑ tu, které se vyskytuje u více než třetiny pacientů (9), s čímž je v souladu i naše první kazuistika. Endoskopické výkony mají však též své limitace, které spočívají v jejich bezpečnosti a omezené výtěžnosti při intermitentním výskytu makrosko‑ pické hematurie, která tak cystoskopicky nemusí být prokázána. Aby byla píštěl zobrazena při re‑ trográdní ureteropyelografii, je nutné dosáhnout dostatečného tlakového gradientu mezi močovo‑ dem a arterií. Ureteroskopie není doporučována vzhledem k riziku rozšíření píštěle či odstranění tamponujícího koagula (10). Jak z uvedeného vy‑ plývá, diagnostika pacientů s arterio‑ureterální píštělí je velice komplikovaná a stěžejní roli v ní hraje podezření na její přítomnost vzhledem k anamnestickým údajům. V léčebném postupu navíc není stanoven doporučený algoritmus, pro‑ to si tento stav vyžaduje multioborový přístup za účasti urologa a zejména intervenčního radiologa, dále cévního chirurga a anesteziologa k posou‑ zení vhodných terapeutických možností. Řešení ze strany urologa zahrnuje výkony od derivace močových cest v podobě zavedení nefrostomie (event. ureterálního stentu v kombinaci s otevře‑ nou cévní operací) po otevřené výkony – resek‑ ci močovodu, nefrektomii s ligací močovodu či nefroureterektomii. V řešení arteriálního poškození se nejčastěji uplatňují metody intervenční radio‑ logie zahrnující implantaci stentgraftu či emboli‑ zaci, možností jsou však i otevřené cévní výkony (od podvazu postižené cévy po extraanatomické bypassy) (8). ZÁVĚR Arterio‑ureterální píštěl je vzácná život ohro‑ žující příčina hematurie, nicméně ne zcela raritní. Vzhledem k extenzivní léčbě onkologických paci‑ entů související s prodloužením jejich života a vyš‑ ším rizikem výskytu sekundárních komplikací lze očekávat další nárůst její incidence. V diagnostice je stěžejní na arterio‑ureterální píštěl myslet, a to především u pacientů s předchozí anamnézou operace či radioterapie v oblasti pánve a zavede‑ ným ureterálním stentem. Suspekci na přítomnost píštěle je nutné též sdělit vyšetřujícímu radiologo‑ vi a zvýšit tak šanci její detekce, která je jinak ve‑ lice obtížná. V terapii uplatňujeme multioborový přístup v součinnosti především s intervenčními radiology a cévními chirurgy. LITERATURA 1. Bergqvist D, Pärsson H, Sherif A. Arterio‑ureteral fistula – a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22(3): 191–196.