ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2020

264 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(4): 261–276 na vzorku více než 62 000 pacientek incidenci per‑ operačních poranění močového traktu v průběhu hysterektomie a jejich vliv na následné zformování vezikovaginální píštěle. Dospěla k závěru, že iatro‑ genní léze močového traktu je vzácnou, o to však závažnější komplikací s hlášenou incidencí poraně‑ ní močového měchýře 1,3 na 1 000 hysterektomií. Průměrná incidence vzniku následné vezikovagi‑ nální píštěle byla 0,8 na 1 000 hysterektomií; riziko je vyšší po laparoskopické hysterektomii 2,2 na 1 000 a abdominální hysterektomii 1 na 1 000, na‑ opak nejbezpečnější z hlediska formace píštěle je vaginálně vedená hysterektomie s frekvencí 0,2 na 1 000 výkonů (12). Mezi predisponující faktory rozvoje píštělí dol‑ ních cest močových zahrnujeme intraoperační poranění měchýře zasahující do trigona či hrdla měchýře, peroperační krevní ztrátu přes 1 000 ml a/nebo hysterektomii prováděnou pro objemnou dělohu (13). Všechny ostatní stavy, které mohou vést ke změně obvyklých anatomických poměrů a horší intraoperační orientaci v malé pánvi, jsou rovněž spojovány s vyšším rizikem poranění močo‑ vého měchýře a/nebo močovodů a predisponují tak ke vzniku píštěle. Mezi ně řadíme předchozí pánevní operační výkony včetně císařského řezu, radioterapii malé pánve, pánevní adheze, endo‑ metriózu, PID (pánevní zánětlivé onemocnění) v anamnéze apod. (14). Možný mechanismus vzniku urogenitální píš‑ těle po hysterektomii je velmi pestrý. Od fokální ischemie způsobené nešetrnou preparací a disekcí většinou zadní stěny močového měchýře, přes lokální termické poranění při neopatrné elektrokau‑ terizaci působící koagulační nekrózu a rozpad tkáně v místě inzultu, po intraoperačně nerozpoznané přímé poranění s bezprostřední extravazací moči (15). Poranění stěny měchýře včetně postižení mo‑ čovodu ligaturou či nevhodně umístěnou suturou z nevstřebatelného materiálu způsobí lokální zánět‑ livou reakci s vysokým rizikem následné formace píštěle. Ke vzniku píštěle může dojít i přes okamžitý pokus o reparaci defektu v první době. Symptomy se objevují často do deseti dnů od výkonu. Radioterapie malé pánve indikovaná pro karci‑ nom cervixu či jinou pánevní malignitu zastupuje další významnou příčinu rozvoje urogenitální píš‑ těle. Ta může vzniknout buď bezprostředně po ozařování či dokonce v jeho průběhu jako přímý důsledek nekrózy a rozpadu tkáně tumoru, nicmé‑ ně ani formace píštěle s několikaletým odstupem není vzácností (16). Vzniká jako následek dlouhodo‑ bých poruch mikrocirkulace a perfuze zapříčiněné změnami souvisejícími s endarteritis obliterans a rozvojem lokální ischemie. Poraněníměchýřeapřevážněmočové trubice jsou rovněž známými komplikacemi anti‑inkontinenčních operací a chirurgických korekcí prolapsů pánevních orgánů, obzvláště při použití syntetických materiálů ve formě slingů či meshů (17). KLASIFIKACE A DĚLENÍ UROGENITÁLNÍCH PÍŠTĚLÍ Jak je z předchozích odstavců patrné, představu‑ jí urogenitální píštěle velmi různorodou skupinu patologických stavů, které se mohou lišit svými anatomicko‑morfologickými charakteristikami a rysy, funkčními vlastnostmi, průvodními symptomy a v ne‑ Obr. 1.  Ilustrace polohy urogenitálních píštělí na sagi- tálním řezu ženské pánve (odshora – vezikouterinní, ve- zikovaginální, uretrovaginální píštěl) Fig. 1.  Sagital view of female pelvis with highlighted fistula tracts (top tobottom–vesicouterine, vesicovaginal, urethrovaginal fistula)