ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 4 / 2020

268 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2020; 24(4): 261–276 cestu, kterou k úniku moči dochází; jedná se však o velmi důležitý a varovný poznatek, projeví‑li žena obavu či podezření, že moč uniká pochvou (22). Malé či méně běžné typy píštělí se mohou projevovat i atypickými pozičními úniky vázanými na určité manévry (kupř. vertikalizace ze sedu, pohlavní styk či kašel), anebo jsou podmíněné konkrétní náplní močového měchýře a mají tak spíše intermitentní charakter. Cílenými dotazy na charakter, barvu, objem a zápach tekutiny se snažíme definovat typ tekutiny. Makroskopická hematurie, jímací (urgence, frekvence, dysurie apod.) i evakuační (přeru‑ šovaný proud moči, iniciální hesitance, termi‑ nální dribbling apod.) symptomy dolních cest močových a recidivující infekty močových cest jsou rovněž možnými méně častými sympto‑ my a projevy urogenitálních píštělí. Relativně běžné jsou stesky související s lokálním únikem moči, jmenovitě na pronikavý zápach po moči, iritaci kůže hráze a kvasinkové infekce perinea a pochvy. Raritní vezikouterinní píštěle se mohou pro‑ jevovat amenoreou a cyklickou makroskopic‑ kou hematurií, tzv. menourií. Jako „Youssefův syndrom“ popisujeme kombinaci dvou výše zmíněných symptomů se spontánními aborty v prvním trimestru těhotenství a absencí inkon‑ tinence (23). Ureterovaginální píštěle se mohou projevovat velmi nespecificky, jako bolest pán‑ ve a břicha, nadýmání, porucha střevní pasáže, nauzea a teplota. Časová souvislost mezi rozvojem prvních pří‑ znaků a potencionálním vyvolávajícím inzultem může vyšetřujícímu lékaři poskytnout velmi cen‑ né informace o možném mechanismu poranění. Bezprostřední pooperační únik moči naznačuje nerozpoznané přímé poranění močových cest či selhání její okamžité intraoperační korekce. S laten‑ cí, typicky počátkemdruhého pooperačního týdne, se projevují poranění močových cest způsobená ať již termickým vlivem elektrokoagulace či nepřímo ischemickými změnami způsobenými svorkami a podvazy. Souvislost vzniku píštěle v iradiačním terénu nemusí být zprvu patrná a může k ní dojít i s více než několikaletým zpožděním (24). FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Důkladně provedené celkové fyzikální vyšetření představuje základní krok ve vyšetřovacím algo‑ ritmu pacientky s podezřením na urogenitální píštěl. Pečlivé vyšetření břicha včetně operač‑ ních jizev je nezbytností u žen, které recentně absolvovaly chirurgický či gynekologický zákrok a u nichž vznikla suspekce na přítomnost píštěle. Vyšetření pánve zahajujeme aspekcí perinea, které může odhalit známky iritace kůže charak‑ teru inkontinenční dermatitidy dané dlouhodo‑ bým kontaktem kyselé moči s kožním krytem hráze (25). Detailní vyšetření pochvy za použití spekula a adekvátního osvětlení může přímo prokázat patologickou komunikaci mezi močo‑ vým měchýřem, či močovou trubicí a pochvou (Obr. 2). Zatímco velké vezikovaginální a většina uretrovaginálních píštělí jsou většinou snadno hmatné a/nebo dokonce i patrné, malé či složitě přístupné píštěle jsou často při fyzikálním vyšet‑ ření velmi obtížně identifikovatelné. V takovém případě si při vaginálním vyšetření můžeme vy‑ pomoci souběžným tlakem na podbřišek, resp. plný močový měchýř pacientky či nemocnou požádáme o provedení valsalvova manévru. Ne vždy se však tímto postupem podaří potíže re‑ produkovat. Nepřímým důkazem urogenitální píštěle bývá přítomnost hromadění tekutiny v pochvě, tzv. pooling. Vždy bychom se měli snažit o její odběr a odeslat vzorek k laboratorní analýze a stanovení hladiny urey a kreatininu, která určí původ tekutiny. Hodnoty mnohonásobně pře‑ kračující hladinu sérového kreatininu jsou typické pro moč. Každé pánevní vyšetření by mělo být zakončeno bimanuální palpací. Při diskomfortu pacientky v průběhu vyšetření jej lze provést za celkové anestezie, v takovém případě často s doplněním cystoskopie či některého z pomoc‑ ných kontrastních či barvivových testů (viz dále). U všech pacientek se známkami vaginální atrofie je doporučováno zahájit bez prodlení topickou hormonální terapii estrogenem, která i vzhledem k potencionálnímu operačnímu řešení usnadní manipulaci s tkáněmi a následné hojení.