ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2021

126 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Ces Urol 2021; 25(1): 120–130 ciovanými s renálním karcinomem, kteří mají zvý‑ šené riziko vzniku mnohočetných a bilaterálních tumorů a s tím spojeným rizikem opakovaných operačních výkonů (2) Nefrektomie solitární ledviny by rezultovala v arenálního pacienta s nutností trvalé náhrady funkce ledvin Případná hemodialýza či peritoneální dialýza pak výrazně snižuje kvalitu pacientova živo‑ ta a zároveň vede k vysoké morbiditě a mortalitě (3) Lepší kvalitu života a zvýšené přežití ve srovnání s ostatními trvalými náhradami funkce ledvin přiná‑ ší transplantace ledviny U kandidáta na transplan‑ taci s anamnézou onkologického onemocnění musí být vybalancovány benefity transplantace s rizikem rekurence tumoru Imunosuprese zvyšuje riziko nádorové rekurence a potenciálně ovlivňuje posttransplantační mortalitu Časový interval mezi chirurgickou léčbou nádoru a transplantací dříve býval většinou založen na datech z mezinárodního transplantačního registru IPITTR (Israel Penn Inter‑ national Transplant Tumor Registry), zohledňován byl především typ tumoru Čekací doba se pak pohybovala odméně než 2 let do 5 let Nevýhodou registru je, že nezohledňuje epidemiologii nádorů ani diagnostické a terapeutické pokroky v jejich léčbě, v datech dále není zahrnut staging, grading ani způsob léčby nádoru (4, 5, 6) Dle recentního konsenzu Americké společnosti pro transplantaci (AST – American Society of Transplantation) jsou při stanovování časového intervalu mezi onkologickou léčbou a provedením transplantace solidního orgá‑ nu zohledňovány i další parametry, jako je staging i grading tumoru, kinetika nádorové rekurence, vliv imunosuprese a pokroky v nádorové léčbě (7) Do‑ poručení pro transplantaci ledviny u nemocných s anamnézou RCC dle AST ukazuje tabulka 4 Riziko dočasného i trvalého poškození funk‑ ce ledvin roste s rostoucí dobou teplé ischemie (WIT – warm ischemia time) Uzavření hilových cév pomáhá v hemostáze, vede k lepší přehlednosti v relativně bezkrevném operačním poli a mož‑ nosti preciznějšího uzavření dutého systému, cév a parenchymového defektu, zejména u nádorů centrálně uložených nebo těch s hlubokou paren‑ chymovou invazí Ischemie ledvinného parenchy‑ mu vede k poškození buněk nefronů a renálních cév Nejcitlivější k nedostatku kyslíku jsou tubulární buňky bohaté na mitochondrie – zejména buňky proximálního tubulu, silného raménka Henleovy kličky a proximálního sběrného kanálku na rozhraní mezi kůrou a dření Mechanismy ischemického poškození renálního parenchymu jsou obecně zmiňovány tři Cévní mechanismus založený na přetrvávající vazokonstrikci a abnormální reakci endoteliálních buněk, reperfuzní poškození a tu‑ bulární obstrukce se zpětným tokemmoči (8, 9, 10) Thompson et al ve své práci z roku 2010 posuzoval hraniční hodnoty WIT na skupině 362 pacientů se solitární ledvinou, kteří podstoupili otevřenou (n = 319) nebo laparoskopickou (n = 43) resekci s klampováním hilových cév (průměrná doba is‑ chemie byla 21 minut, rozmezí 4–55 minut) Hranič‑ ní hodnota WIT, kdy nedochází ke krátkodobému nebo dlouhodobému poškození ledvinných funkcí, byla v této práci stanovena na 25 minut (11) Poope‑ rační funkce ledviny je pak dle této studie závislá na její funkci před výkonem, množství zachovaného parenchymu a minimalizaci WIT na dobu kratší než 25 minut (12, 13) K ischemickému poškození solitární ledviny nedochází při nulové ischemii (výkon bez klam‑ pování hilových cév), kdy funkce ledviny může být lehce zhoršena redukcí parenchymu solitární ledviny, celkovou anestezií a pooperačním stresem K resekci tumoru ledviny bez uzavření hilu lze indi‑ kovat hlavně menší exofytické nádory bez hluboké parenchymové invaze Při předpokládané delší době klampování cév je ke zvážení použití metod ischemie studené Hypotermie vede k omezení ba‑ zálního buněčného metabolismu a snižuje nároky buněk na kyslík V literatuře je popisováno několik možností chlazení při resekčních výkonech – me‑ toda in situ studené arteriální perfuze, povrchové chlazení ledovou tříští, retrográdní perfuze dutého systému nebo ex situ studená arteriální perfuze s autotransplantací (9) Někteří autoři tyto meto‑ dy doporučují zejména u komplexních tumorů s předpokladem složitého resekčního výkonu (14) Bezpečný čas studené ischemie s využitím ledové tříště je v literatuře udáván do 35–44 minut (15, 16) Na našem pracovišti metody studené ischemie nepoužíváme