ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 2 / 2021

135 KAZUISTIKY Ces Urol 2021; 25(1): 131–136 17,5ml/s a cévkovaným reziduem 50ml (Obr 4) Po půl roce sledování pacient pokračuje v zave‑ deném režimu ČIK 1× denně po večernímmočení, naměřená rezidua 50ml DISKUZE Chlopeň zadní uretry je nejčastější příčinou ob‑ strukce dolních močových cest u chlapců a ob‑ strukční uropatie, která může způsobit až renální selhání v dětském věku Jedná se o vrozenou vadu, kdy se vyvinou slizniční řasy v zadní uretře Jde o komplexní poruchu, tvořenou nejen mecha‑ nickou překážkou v močové trubici, ale i sekun‑ dární poruchou funkce detruzoru (1) Incidence onemocnění je 1 z 5 000–8 000 živě narozených chlapců Nejčastěji se chlopeň diagnostikuje prenatál‑ ně pomocí ultrazvukového vyšetření s nálezem bilaterální hydronefrózy plodu a distenzí močo‑ vého měchýře Asi u 10 % chlapců je chlopeň zadní uretry diagnostikována později, ve školním nebo adolescentním věku (2) Mezi symptomy u pozdní manifestace chlopně se řadí enuresis nocturna (67 %), frekventní mikce (60 %), mikro‑ hematurie (30 %), močové infekce (17 %), hydro‑ nefróza (47 %) a postmikční reziduum (81 %) (3) Renální insuficience byla zaznamenána u 35 % a v 10 % případů konečné stadium renálního selhání (4) V diagnostice provádíme nejprve ne‑ invazivní zhodnocení funkcí dolních močových cest pomocí pitné-mikční karty, uroflowmet‑ rie a ultrazvukového vyšetření močových cest Tato vyšetření nebývají spojena s obtížemi, děti starší 5–6 let obvykle dobře spolupracují a jsou schopny se na povel do uroflowmetru vymočit U nově vzniklých klinicky významných známek dysfunkce musíme také pomýšlet na některý z pedopsychiatrických problémů (ADHD, autis‑ mus) nebo dekompenzaci nepoznaného neuro‑ logického onemocnění, a proto by u všech dětí mělo být indikováno neurologické vyšetření Při podezření na subvezikální obstrukci v novoro‑ zeneckém a kojeneckém věku je standardním zobrazovacím vyšetřením mikční cystouretro‑ grafie (MCUG) Slouží nejen k posouzení tvaru uretry, ale též k vyloučení možného sekundární‑ ho vezikoureterálního refluxu U nově vzniklých příznaků svědčících pro možnou subvezikální obstrukci v pozdějším věku zvažujeme v dife‑ renciální diagnóze i získané formy obstrukce Uretrocystografie (UCG) je proto vhodnějším zobrazovacím vyšetřením než MCUG Prepuber‑ tální a časně pubertální chlapci zpravidla při UCG bohužel málo spolupracují a rtg zobrazení také není dostatečně senzitivní pro záchyt menších chlopní Özen poukázal na fakt, že chlopeň zadní uretry nemusí být vždy na MCUG zaznamenána (8) Proto je v tomto věku vhodnější provést cys‑ touretroskopii, která umožňuje spolehlivě odhalit i menší chlopně zadní uretry Postnatálně je chlopeň zadní uretry u dětí léčena bezprostředně po porodu Při dobrém stavu dítěte je indikováno endoskopické řešení studenou discizí chlopně, ale pokud je významná renální insuficience nebo sepse, pak se nejprve dítěti zajistí vezikální derivace epicystostomií či ve‑ zikostomií Zlatým standardem k ověření diagnózy je cystouretroskopie, která odhalí i menší chlop‑ ně a v jedné době se provede i její discize (7) I přes subjektivní zlepšení mikce u 63% pacientů přetrvávají po operaci známky obstrukční mikce a u 38% pacientů se postupně vyvine chronická renální insuficience (3) Bomalaski zjistil, že inkon‑ tinence, dysurie a slabý proud moči ustoupily u 18% a zlepšily se u 45%, zatímco funkce ledvin se zhoršila u 10% (4) Náš pacient měl mírnější formu chlopně zadní uretry s mírnějšími projevy mikčních potíží a bez významného poškození horních močových cest, proto manifestace a diagnostika proběhla až v adolescentním věku Dalšími faktory pozdní‑ ho záchytu bude pravděpodobně i probíhající puberta s růstem prostaty Vzhledem k obtížím a nálezům jsme pacienta indikovali k cystoure‑ troskopii, která je považována za nespolehlivěj‑ ší metodu Po endoskopické discizi nedošlo ke zlepšení maximálního průtoku při močení, ale zredukovala se významně rezidua po mikci Ná‑ lez hladkých stěn močového měchýře, bez zná‑ mek trabekulizace na cystoskopii a jeho normální