ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY – 3 / 2021

178 179 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Ces Urol 2021; 25(3): 175–181 Ces Urol 2021; 25(3): 175–181 Ve skupině léčené elektrostimulací došlo ke statisticky významnému zlepšení ve všech pa- rametrech kromě hodnocení inkontinence a ve skupině léčené oxybutinem došlo ke statisticky významnému zlepšení WT, maximálního mikčního objemu, urgencí a frekvencí oproti placebu. WL se prodloužil ve skupině s elektrostimulací v průměru z 41 s na 72 s, ve skupině s oxybutininem z 44 s na 54 s, zatímco v placebové skupině pouze z 65 s na 66 s. Solifenacin V roce 2009 byla publikována studie VENUS (The Vesicare Efficacy And Safety In Patients With Urgen- cy Study), která byla jako 12týdenní prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kon- trolovaná studie se solifenacinem provedena v 61 centrech v USA (8). Inkluzní kritéria tvořila přítom- nost alespoň jedné epizody urgence za 24 hodin doprovázené nebo nedoprovázené inkontinencí moči, zaznamenané v třídenním mikčním deníku. Zařazeni byli jak pacienti k léčbě naivní, tak paci- enti předléčení. Studijní návštěvy byly provedeny při počátku studie a po 4, 8 a 12 týdnech léčby. V případě pacientů ve skupině léčené solifena- cinem byla léčba zahájena dávkou 5mg denně a zkoušejícím bylo umožněno v případě dobré tolerance léčby dávku po čtyřech týdnech zvýšit na 8mg denně. Pacienti byli k léčbě solifenacinem a placebem rozdělení v poměru 1 : 1. Primární proměnnou byla změna počtu epizod urgencí za 24 hodin na konci studie oproti jejímu začátku. Dále byla hodnocena řada sekundárních proměnných, mezi které patřil i WT, který byl měřen stopkami a zaznamenáván samotnými pacienty při běžných aktivitách v rámci mikčního deníku. Do studie bylo zařazeno 739 pacientů, 617 (83,5%) z nich studii dokončilo. Ženy tvořily 84,2% pacientů, průměrný věk byl 57 let. K významnému zlepšení ve skupině léčené so- lifenacinem oproti skupině s placebem došlo u pri- márních i řady sekundárních proměnných včetně hodnoty WL. Rozdíl mezi mediány hodnoty WT na počátku studie nebyl mezi oběma skupinami významný, pro skupinu léčenou solifenacinem činila hodnota 67,8 s a pro skupinu léčenou place- bem 65,0 s. Po 12 týdnech léčby byl zaznamenán významný rozdíl v prodloužení hodnoty WT mezi oběma skupinami, u skupiny léčené solifenacinem došlo k prodloužení o 31,5 s, zatímco u skupiny s placebem pouze o 12,0 s. DISKUZE Závažnost syndromu hyperaktivního močového měchýře lze hodnotit pomocí celé řady ukazatelů. Standardně se k tomu v rámci klinických studií, či v klinické praxi, používají parametry, jako jsou po- čet a stupeň urgencí, počet mikcí ve dne a v noci, počet epizod urgentní inkontinence a množství epizod inkontinence za 24 hodin. Tyto údaje jsou většinou zjišťovány z několikadenních mikčních deníků, které si vede sám pacient v běžné papíro- vé formě či elektronicky. Přestože tyto parametry v současné době bezesporu patří k základům hod- nocení léčby hyperaktivního močového měchýře, není zcela jasné, který parametr má největší vý- znam a má tedy být v rámci klinického hodnocení stanoven jako primární proměnná. Nejčastěji se jako primární proměnná hodnotí změna počtu epizod urgence vyššího stupně a epizody urgentní inkontinence. Problémem však zůstává skutečnost, že kvalitu života pacienta ovlivňuje každý parametr jiným způsobem. Proto stále pod hlavičkou odbor- ných organizací probíhá proces, snažící se zjistit, jaký parametr a za jakých okolností je důležitý pro hodnocení efektivity léčby (9). Jedním z takových parametrů je WT. WT je definován jako čas od začátku pocitu urgence do nutnosti provést mikci či do úniku moči, přičemž vyšetřovaná osoba je instruována k zadržení mo- čení, co nejdéle to je možné. WT tedy vyjadřuje jeden z nejdůležitějších parametrů pro pacienty se syndromem hyperaktivního močového měchýře. Tím je možnost zvládnout urgenci, resp. čas, po který je pacient schopen oddálit močení, aniž by došlo k pomočení. WT byl dosud hodnocen pouze v nevelkém počtu klinických studií a bylo zjištěno, že medika- mentózní léčba hyperaktivníhomočovéhoměchýře významně prodlužuje WT oproti placebu (5, 7, 8). se WT zvýšil o více než 30% – u skupiny pacientů léčených darifenacinem představoval 47%, zatímco u placebové skupiny 20%. Významné rozdíly mezi oběma skupinami byly rovněž zjištěny u řady se- kundárních proměnných. V roce 2006 byla publikována druhá multicen- trická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, place- bem kontrolované studie hodnotící WT při léčbě darifenacinem (6). Inkluzní a exkluzní kritéria byla obdobná jako v předešlé studii, léčba darifenaci- nem v běžně používané denní dávce 15 mg trvala 12 týdnů a pacienti obou pohlaví byli rozděleni k aktivní léčbě nebo placebu v poměru 1 : 1. WT byl měřen stopkami a zaznamenáván samotnými pacienty nepřetržitě po dobu 12 hodin v domácím prostředí. Primární proměnnou byla změna WT mezi začátkem a koncem studie, kromě toho byla hodnocena řada sekundárních proměnných. Léčbu dle protokolu ukončilo 85% pacientů ze 432 zařazených, mezi oběma rameny nebyl vý- znamný rozdíl v počtu pacientů, kteří studii nedo- končili, ani v demografických parametrech. Po 12 týdnech léčby bylo dosaženo zlepše- ní mediánu WT při léčbě darifenacinem (41,8%) oproti placebu (18,4%), ale toto zlepšení nedosáhlo statistické významnosti. Statisticky významného zlepšení bylo dosaženo ve skupině léčené darife- nacinem oproti placebu u některých sekundárních proměnných. Oxybutinin V roce 2006 byla publikována tříramenná studie porovnávající oxybutinin, vaginální elektrostimulaci a placebo porovnávající vliv jednotlivých léčebných modalit na různé parametry sledované při léčbě OAB včetně WT (7). Inkluzní a exkluzní parametry byly obdobné jako v předcházejících studiích. Do studie byly zařazeny pouze ženy, které byly rozděle- ny rovnoměrně do všech tří ramen. Pacientky byly sledovány pomocí parametrů (epizody urgentní inkontinence, epizody urgence a počet mikcí) zís- kaných z mikčních deníků, čtyřdenního při baseline a dvoudenního při kontrolách během studie, která trvala 12 týdnů. Dále byl při kontrolách hodnocen WT pomocí stopek samotnými pacienty během šestihodinového sledování. Ovlivnění kvality života bylo sledováno pomocí dotazníku King´s Health Questionnaire (KHQ) a na začátku a na konci studie bylo provedeno urodynamické vyšetření, kde byly hodnoceny základní parametry uroflowmetrie a pl- nící a mikční cystometrie. Vaginální elektrostimula- ce v délce trvání 20 minut byla prováděna vaginální sondou cyklicky s frekvencí 10Hz a intenzitou od 20 do 72mA po dobu 12 týdnů dvakrát týdně. Oxybutinin byl podáván v dávce 3 × 2,5mg denně, což je doporučená maximální denní dávka pro asijskou populaci, na které byla studie prováděna (pro evropskou populaci je doporučená maximální denní dávka 3 × 5mg). Primárními proměnnými byly parametry získané z mikčních deníků a WT, sekundárními parametry byly parametry získané z dotazníku KHQ a urodynamických vyšetření. Do studie bylo rekrutováno 82 pacientek, z nichž 74 prošlo randomizací a 68 studii dokončilo, z toho 24 v rameni s elektrostimulací, 23 v rameni s oxybutininem a 21 v rameni s placebem. Při base- line nebyly zjištěny žádné signifikantní rozdíly mezi jednotlivými rameny v demografických a anamne- stických parametrech (věk, hmotnost, počet gravi- dit a postmenopauzální změny) ani parametrech hodnocených stran hyperaktivního močového měchýře (kromě otázek 1, 5 a 8 dotazníku KHQ). po 2 týdnech 22,50% -20,00% -10,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% Prodloužení warning time po 2 týdnech (%) pl acebo da ri fenaci n placebo darifenacin po 2 týdnech -18,90% 22,50% Graf 1. Porovnání mediánu hodnoty warning time v baseline a po dvou týdnech léčby při léčbě darifena- cinem 30mg denně a placebem Graph 1. Medianwarning times at baseline and after two weeks of treatment with 30mg darifenacin once daily or placebo % 2 % 10, % 0, % -10,0 -20,0 Prodloužení warning time po 2 týdnech (%) l c if cin 2 ,50 po 2 týdnech