2022 | ročník/volume 26 | číslo/number 1 | březen | ISSN 2336–5692 Česká urologie CZECH UROLOGY Časopis České urologické společnosti ČLS JEP 26
mirabegronum I I / 202I | BET_202I_0032_CZ
Vážené kolegyně a kolegové, jsem velmi potěšen, že po dlouhé době, kdy jsme se nemohli společně potkat na větším fóru, Vás mohu konečně ve dnech 19. až 21. října 2022 pozvat na 68. výroční konferenci ČUS do Olomouce. Setkání bude prezenční, osobní, živé. Pevně věřím, že nedojde ke zhoršení epidemiologické situace, která by konání akce opět zhatila. Těšit se můžete na tradiční kongresové schéma, účast přislíbili špičkoví a inspirativní odborníci z řad urologů českých, slovenských, ale i zahraničních. Nejdůležitější však bude možnost přátelského setkání široké urologické obce. Proto pevně věřím ve Vaši hojnou účast. Kromě hodnotného a poutavého vědeckého programu si jistě najdete čas i na prohlídku podzimní Olomouce, města s dlouhou a pestrou historií. Sídla univerzity, arcibiskupství, vojenské posádky, špičkových sportovních klubů. Ucelené historické jádro, které je svou velikostí druhé největší po Praze, je plné kostelů, nádherných zákoutí i příjemných restaurací. Pokusíme se pro Vás připravit i pestré kulturní vyžití. Přijměte tedy, prosím, pozvání do Olomouce, budeme se na Vás všechny těšit. Igor Hartmann prezident 68. výroční konference ČUS
4 OBSAH Obsah EDITORIAL Miroslav Záleský 11 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cytoredukční nefrektomie: možnosti identifikace ideálního kandidáta na základě předoperačních prediktivních faktorů Vladimír Študent ml., Hana Študentová 13 Osmdesátník s náhodně zjištěným dvoucentimetrovým ložiskem na ledvině – modelová kazuistika a rozbor léčebných možností Michal Fedorko, Mariana Plevová, Vlastimil Válek, Petr Filipenský, Štěpán Tuček 29 ORIGINÁLNÍ PRÁCE Vývoj antibiotické mikrobiální rezistence – prevalence bakteriálních kmenů v moči Vít Paldus, Vladimír Šámal, Daniela Fáčková, Jan Mečl 38 KAZUISTIKY Postpubertální teratom s malignitou somatického typu Petr Volf 49 Raritní případ světlobuněčného tumoru pravé ledviny s bilaterálními synchronními metastázami do obou ovarií Kyenge Dan Mwemena, Jiří Král, Zdeněk Peremský, Miloš Bočan 54 LAUDATIA Kolega Aleš Petřík slaví životní jubileum Milan Hora 60 Mr. Erik Havránek, MD, FEBU, FRCS(Urol), hrdý Čech v Londýně Aleš Petřík 62 INFORMACE 32. výroční setkání dětských urologů 5.–6. 11. 2021, Jičín Ivo Novák 64 ABSTRAKTY Abstrakty z 32. výročního setkání dětských urologů, 5.–6. 11. 2021, Jičín 66
• 1 • 2 • 3 • • FV_BUR083419_Rezum_Sell_Sheet_EU_Adaption_A4_DINURO2392EA.indd 1 01.03.19 15:41 PŘED BĚHEM PO MOČOVÝ MĚCHÝŘ HYPERPLASTICKÁ TKÁŇ MOČOVÁ TRUBICE MOČOVÁ TRUBICE PROSTATA PROSTATA PROSTATA MOČOVÁ TRUBICE HYPERPLASTICKÁ TKÁŇ MOČOVÝ MĚCHÝŘ MOČOVÝ MĚCHÝŘ www.surgicare.cz Léčba vodní párou Změňte zkušenosti pacientů s léčbou BPH – nabídněte jim spolehlivou možnost miniinvazivní léčby s trvalým výsledkem. • Léčba první volby1 • Minimum pacientů vyžaduje další léčbu i po pěti letech2 • Zachování sexuální funkce3 • Bez nutnosti trvalého implantátu • Řešení pro hyperplazii laterálních laloků, centrální zóny a/nebo středního laloku Jak působí systém RezūmTM? Systém RezūmTM umožňuje transuretrální termální léčbu BPH (benigní hyperplazie prostaty) na bázi sterilní vodní páry. Cílená dávka vodní páry zasahuje přímo v obstruktivní prostatické tkáni a účinně tak redukuje podstatu BPH. 1. Roehrborn CG, Gange SN, Gittelman MC, a kol. Convective water vapor energy (WAVE) ablation therapy: přesvědčivé dvouleté výsledky a prospektivní zaslepená překřížená studie léčby poruchy prostaty a měchýře (LUTS) způsobené BPH. J Urol. 2017 červen; 197(6):1507-1516 2. McVary KT, Gittelman MC, Goldberg KA, a kol.: Rezūm water vapor thermal therapy for treatment of moderate-to-severe lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia; Závěrečné 5-leté výsledky multicentrické randomizované kontrolované studie, J Urol. 2021 19. dubna, on-line zveřejněno dříve. 3. McVary KT, Gange SN, Gittelman MC, a kol.: Minimally invasive prostate convective water vapor energy ablation; multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie léčby poruchy prostaty a měchýře (LUTS) jako důsledku BPH.; J Urol.; květen 2016; 195(5):1529-1538.
6 CONTENT Content EDITORIAL Miroslav Záleský 11 REVIEW ARTICLES Cytoreductive nephrectomy: identifying an ideal candidate based on preoperative predictive factors Vladimír Študent ml., Hana Študentová 13 An 80-year-old patient with an incidental finding of a 2-cm renal mass: a model case report and analysis of treatment options Michal Fedorko, Mariana Plevová, Vlastimil Válek, Petr Filipenský, Štěpán Tuček 29 ORIGINAL ARTICLES Antimicrobial resistance development – prevalence and antibiotic resistance patterns of bacterial strains in urine. Vít Paldus, Vladimír Šámal, Daniela Fáčková, Jan Mečl 38 Postpubertal teratoma with somatic‑type malignancy Petr Volf 49 CASE REPORTS Rare case report of clear cell renal carcinoma of the right kidney with synchronous metastases in both ovaries Kyenge Dan Mwemena, Jiří Král, Zdeněk Peremský, Miloš Bočan 54 LAUDATIOS Colleague Aleš Petřík celebrates significant birthday Milan Hora 60 Mr. Erik Havránek, MD, FEBU, FRCS(Urol), a proud Czech in London Aleš Petřík 62 INFORMATION The 32nd Annual Meeting of Paediatric Urologists, 5–6 November 2021, Jičín, Czech Republic Ivo Novák 64 ABSTRACTS Abstracts from the 32nd Annual Meeting of Paediatric Urologists, 5–6 November 2021, Jičín, Czech Republic 66
7. ROČNÍK KNOU2022 Ho t e l V i e n n a Ho u s e An d e l ’ s , S t r o u p e ž n i c k é h o 21 , P r a h a 5 Registrace účastníků od 1. 2. 2022 na www.knou.cz KOMPLEXNÍ NOVINKY v ONKOUROLOGII 13.–14. 5. 2022 Pořadatel a organizátor
8 TIRÁŽ ŠÉFREDAKTOR / EDITOR‑IN‑CHIEF prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA / Urologická klinika LF UK a FN Plzeň VÝKONNÁ REDAKČNÍ RADA / EXECUTIVE EDITORIAL BOARD doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha prof. MUDr. Jan Krhut, Ph.D. / Urologická klinika LF OU a FN Ostrava prof. MUDr. Viktor Soukup, Ph.D. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Michal Staník, Ph.D. / Oddělení onkourologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. / Urologické oddělení FTN Praha REDAKČNÍ RADA / EDITORIAL BOARD prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. / Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. / Urologická klinika LF a FN Hradec Králové doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D. / Onkologické oddělení FTN Praha doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D. / Oddělení onkologické urologie, Masarykův onkologický ústav Brno prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU / Urology Department, Nicolaus Copernicus Hospital, Bydgoscz, Poland prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., FCMA / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Erik Havranek, MBBS, MD, FEBU, FRCS (Urol) / Consultant Urological Surgeon, Northwick Park Hospital, Harrow a Central Middlesex Hospital, Londýn, GB doc. MUDr. Richard Fiala, CSc., FEBU, FRCS / Altnagelvin Area Hospital Western Health and Social Care Trust, Londonderry, UK doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. / Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA / Urologické oddělení ÚVN, Praha prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D. / Šiklův patologicko‑anatomický ústav, LF UK a FN Plzeň Piotr L. Chlosta, MD, PhD, DSci, FEBU / Professor and Chairman Department of Urology, Jagiellonian University in Krakow, Poland doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. / Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. / Chirurgické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Milan Král, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc MUDr. Michaela Matoušková / Urocentrum Praha doc. MUDr. Ivan Minčík, Ph.D. / Klinika urológie, FZO PU v Prešově, Slovenská republika PD Dr. habil. Vladimír Novotný, PhD. / Urologische klinik, Städtisches Klinikum Görlitz Peter Nyirády M.D., Ph.D., D.Sc., FEBU / Department of Urology and Centre for Urooncology, Semmelweis University, Budapest prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. / Urologická klinika FN Brno MUDr. Aleš Petřík, Ph.D. / Urologické oddělení FN České Budějovice MUDr. Jan Schraml, Ph.D. / Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. / Urologická klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika doc. MUDr. Peter Weibl, Ph.D. / Urologie, Landesklinikum Korneuburg, Rakousko doc. MUDr. František Záťura, Ph.D. / Urologická klinika LF UP a FN Olomouc Peter Zvara, M.D., Ph.D. / Department of Urology and Biomedical Laboratory, University of Southern Denmark Odense, Denmark Česká urologie 2022 – ročník/volume 26 ISSN 2336–5692 www.czechurol.cz Vydavatel: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2 Šéfredaktor: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MBA, horam@fnplzen.cz Nakladatel: Solen, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Redakce: Mgr. Zdeňka Bartáková, SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Rukopisy: Posílejte prostřednictvím redakčního systému ACTAVIA na webových stránkách www.czechurol.cz nebo do redakce na Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: Michal Bajnok, DTP Solen Inzerce: Mgr. Veronika Črepová, Urologická klinika UK 3. LF a Thomayerova nemocnice, Vídeňská 800, 140 00 Praha 4, sekr@cus.cz Redakční uzávěrka tohoto čísla: 21. 3. 2022 Určeno odborné veřejnosti. Zaslané příspěvky se nevracejí. Nakladatel získá publikací příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Vy‑ davatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerce odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým či elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.
Vážené kolegyně, vážení kolegové, dovolte, abychomVás jménem organizátorů pozvali k účasti na 6. ročníku Jarního edukačního urologického sympózia (JEUS) České urologické společnosti, které se již po 2 neúspěšných pokusech konečně uskuteční v Táboře. Co můžete očekávat? Přehledné přednášky zaměřené na každodenní praxi jak nemocniční, tak ambulantní sféry, hands on training a krásné prostředí středověkého města Tábor. A co je nedůležitější, konečně se setkáme. Těšíme se na Vaši účast. Na shledanou v Táboře v dubnu 2022. Za tým organizátorů a za výbor ČUS Aleš Petřík, Jan Kasl JARNÍ EDUKAČNÍ UROLOGICKÉ SYMPÓZIUM 2022 22. – 23. 4. 2022 LH Hotel Dvořák, Tábor Záštita: České urologické společnosti ČLS JEP České akademie urologie ČUS ČLS JEP Pořadatel: Česká urologická společnost ČLS JEP Organizační zajištění: Sympózium je pořádáno dle Stavovského předpisu ČLK č. 16. Účastníci obdrží potvrzení o účasti a kredity v rámci celoživotního vzdělávání lékařů. Sympózium se uskuteční v souladu s aktuálně platnými nařízeními Vlády ČR v souvislosti s onemocněním Covid-19. Registrace spuštěna od 1. března 2022. Bližší informace a odkaz na registraci na www.cus.cz/pro-odborniky/jeus-2022
Konference Sekce pro urodynamiku, neurourologii a urogynekologii České urologické společnosti ČLS JEP Orea Hotel Pyramida, Praha 2.–3. června 2022 Registrace: www.target-md.com/fun2022 Funkční Urologie Novinky 2022
11 Ces Urol 2022; 26(1): 11–12 EDITORIAL „Novinky“ v diagnostice karcinomu prostaty Vážené kolegyně, vážení kolegové, věřím, že i vy cítíte potřebu obrátit pozornost od epidemiologie covidu-19 k odborným tématům, která řešíme v naší každodenní urologické praxi a jejichž další vývoj nelze zastavit. Dovolte mi proto v rámci editorialu krátké zamyšlení k současnému stavu diagnostiky karcinomu prostaty, zejména biopsií prostaty. K zamyšlení mě inspiroval poslech podcastu Evropské urologické společnosti, ve kte‑ rém prof. Mottet, předseda sekce doporučených postupů pro karcinom prostaty, hovoří na téma aktuálních změn v těchto doporučeních. Prof. Mottet prohlásil: „We all agree that MRI is a must to do before every biopsy and if you find a target combined systematic and targeted biopsy should be done… Risk of infection… it is roughly half not to say even less with transperineal com‑ pared to transrectal… Clearly by the end of 2021 the transrectal approach should be completely gone.“ Volně přeloženo: „Všichni souhlasíme s tím, že provedení magnetická rezonance je nezbytné/ nutné před každou biopsií, a pokud při MRI dia‑ gnostikujeme suspektní ložisko, pak by měla být při provedení biopsie použita kombinace syste‑ matické a cílené biopsie… Transrektální přístup je zatížen dvojnásobným množstvím infekčních komplikací, než transperineální… Je zřejmé, že do konce roku 2021 by měl být transrektální přístup zcela opuštěn“ (1). Všechna citovaná prohlášení vycházejí z eviden‑ ce prokázané v randomizovaných studiích a meta ‑analýzách a mají vysoký stupeň doporučení (2). V teoretické rovině je tak zřejmě rozhodnuto. Jaká je ale současná praxe? V současnosti v ČR jistě není každý pacient vyšetřen pomocí MRI před každou biopsií. Troufám si říci, že většina z nás výše citované doporučení již ideově akceptovala, ale jeho praktické realizaci brání nejčastěji překážky na straně radiologických pracovišť (nedostatečná časová dostupnost MRI a mnohdy i nízká kvalita vyšetření). Možnost provedení cílené (fúzní) biopsie s využitím MRI je v tuto chvíli obvykle limitována na větší nemocniční ambulance. Je otázkou, zda do budoucna bude biopsie za uvedených pod‑ mínek prováděna rutinně většinou ambulantních specialistů, tak jako doposud, nebo dojde k „přiro‑ zené“ centralizaci a odesílání na pracoviště, která zmíněnými technologiemi již disponují. Pokud se ambulantní urolog rozhodne jít cestou provádění fúzní biopsie, musí počítat s nemalou počáteční finanční i časovou investicí s hraniční návratností. Co se týká transperineálního přístupu při pro‑ vádění biopsie, který je z hlediska nižšího výsky‑ tu infekčních komplikací vhodnější, mohou jeho rychlému přijetí v praxi bránit některé vedlejší/ nežádoucí účinky. Prokazatelně vyšší výskyt močo‑ vých retencí při použití transperineálního přístupu nemusí být pro praxi takový problém jako větší bolestivost této metody. Nutná anestezie (alespoň lokální) povede k výraznějšímu prodloužení času výkonu. Transperineální provedení biopsie navíc vyžaduje další investici do technického vybave‑ ní. Je otázkou, zda je za těchto podmínek vůbec reálné, aby tento typ vyšetření byl do budoucna akceptován v běžné urologické praxi ambulant‑ ních specialistů. A pokud se tak nestane, budou nemocniční ambulance vůbec schopné takové množství pacientů vstřebat? Prohlášení prof. Motteta je tak z pohledu naší současné každodenní praxe spíše ambiciózním výhledem, kam bude urologie na tomto poli smě‑ řovat nežli popisem aktuálního stavu. Bude jistě zajímavé sledovat, jak rychle dojde k proklamo‑ vaným změnám, resp. jak dlouho bude udržován současný stav s ohledem na (nejen) výše nastíněné důvody. Je nepochybné, že významnou roli v rych‑ losti inkorporace těchto změn bude hrát ochota zdravotních pojišťoven změnu diagnostického pří‑ stupu adekvátně hradit, včetně úpravy regulačních limitů na vyžádanou péči (MRI).
12 Ces Urol 2022; 26(1): 11–12 EDITORIAL V tomto čísle České urologie se můžete dočíst o problematice rezistence bakteriálních kmenů v moči a několik článků je věnováno karcinomu led‑ viny. Zde bych chtěl upozornit na práci „Osmdesát‑ ník s náhodně zjištěným 2cm ložiskem na ledvině“, v jejímž komentáři je velmi pěkný podrobný rozbor terapeutických možností malých renálních tumorů. Vážené čtenářky, vážení čtenáři, přeji vám za‑ jímavé čtení. MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D. Urologické oddělení, Ústřední vojenské nemocnice, Praha Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha V Praze, 24. 2. 2022 REFERENCE 1. Mottet N. Prof. Nicolas Mottet on new guidelines recommendation for prostate cancer – part I [Internet]. (EAU Podcast). [zveřejněno 30. září 2021] Dostupné z: https://podcasts.apple.com/cz/podcast/eau‑podcasts/ id1564105167?i=100051805718. 2. EAU Guidelines: Prostate Cancer [Internet]. Uroweb. [cited 2022 Feb 17]. Dostupné z: https://uroweb. org/guideline/prostate‑cancer/.
13 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Cytoredukční nefrektomie: možnosti identifikace ideálního kandidáta na základě předoperačních prediktivních faktorů Cytoreductive nephrectomy: identifying an ideal candidate based on preoperative predictive factors Vladimír Študent ml.1, Hana Študentová2 1Urologická klinika FN a LF UP Olomouc 2Onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Došlo: 7. 1. 2022 Přijato: 28. 2. 2022 Kontaktní adresa: MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Urologická klinika FN a LF UP Olomouc I. P. Pavlova 6 779 00 Olomouc e‑mail: vladimir.student2@fnol.cz Střet zájmů: Žádný. Prohlášení o podpoře: Jedná se o nezávislý článek. ABSTRAKT Študent V ml., Študentová H. Cytoredukční nefrektomie: možnosti identifikace ideálního kan‑ didáta na základě předoperačních prediktivních faktorů. Léčba metastatického karcinomu ledvi‑ ny (mRCC) se v posledních letech dramaticky změnila. Cílená léčba (Targeted Therapy, TT) a nověji imunoterapie v podobě tzv. immune checkpoint inhibitors (ICIs) přinesly dramatické prodloužení celkového přežití (Overall Survival, OS) pacientů. Role urologa u mRCC je spojena s cytoredukční nefrektomií (CN), jejímž cílem je zmírnění symptomů nebo prodloužení OS. On‑ kologický přínos CN byl nedávno zpochybněn díky dvěma prospektivním randomizovaným stu‑ diím CARMENA a SURTIME. V situaci, kdy všech‑ ny retrospektivní práce onkologický význam CN při léčbě TT potvrdily, ale běžně se využívá nová systémová léčba ICI, je dnes situace méně přehledná. Hlavním problémem zůstává správ‑ ná selekce pacientů vhodných k CN. Již v době TT bylo totiž zřejmé, že CN není přínosná pro všechny pacienty s mRCC. Cílem tohoto sdělení je představit předoperační individuální faktory, které by mohly pomoci při správné indikaci CN a diskutovat chirurgické aspekty provedení CN. KLÍČOVÁ SLOVA Cytoredukční nefrektomie, metastatický renální karcinom, prediktivní faktory, metastatický renální karcinom.
14 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ABSTRACT Študent V ml., Študentová H. Cytoreductive nephrectomy: identifying an ideal candidate based on preoperative predictive factors. Treatment of metastatic renal cell carcinoma (mRCC) has changed dramatically in recent years. Targeted therapy (TT) and, more recently, immuno‑ therapy in the form of immune checkpoint inhibi‑ tors (ICIs) have brought about a dramatic prolon‑ gation of the overall survival (OS) of patients. The urologist‘s role in mRCC is associated with cytore‑ ductive nephrectomy (CN), which aims to alleviate symptoms or prolong OS. The oncological benefits of CN have recently been questioned through two prospective randomized studies, CARMENA and SURTIME. The situation is less clear today because all retrospective studies have confirmed the onco‑ logical importance of CN in the treatment of TT, but a new systemic treatment for mRCC is being used (ICIs). The main problem remains the correct selection of patients suitable for CN. At the time of TT, it was already clear that CN is not beneficial for all patients with mRCC. This article aims to present individual preoperative factors that could help in the correct selection of CN and discuss the surgical aspects of CN execution. KEY WORDS Metastatic renal cell carcinoma, cytoreductive ne‑ phrectomy, predictive factors. ……… ÚVOD V České republice bylo dle dat Ústavu zdravot‑ nických informací a statistiky ČR (ÚZIS) v roce 2018 diagnostikováno 3 114 nových případů kar‑ cinomu ledviny. Zhruba dvě třetiny zjištěných případů byly odhaleny v klinickém stadiu I a II (1 858 případů, 59,6 %). Lokálně pokročilých ná‑ dorů bylo popsáno 408 (13,1 %) a metastatických (klinické stadium IV) statistiky uvádějí 482 (15,5 %) (1). Tento poměr odpovídá zhruba datům z jiných zemí, kdy např. ve Spojených státech americ‑ kých je metastatický karcinom ledvin (mRCC) diagnostikován u 16 % pacientů s renálním karci‑ nomem (2). Některá data uvádějí hodnotu vyšší, např. Surveillance, Epidemiology, and End Results Programme (SEER) Cancer Statistics publikova‑ né v roce 2021 (za období 1975–2018) uvádějí procentuální poměr mRCC 30–40 % (3). CN je definována jako odstranění ledviny a primárního tumoru při synchronnímmetastatickém onemoc‑ nění. V minulosti sice byly popsány případy, kdy došlo po provedení CN k regresi vzdálených me‑ tastáz (4), nebo po léčbě TT i kompletní odpovědi v místě primárního ložiska (5), ale mRCC musíme bohužel považovat za onemocnění nevyléčitelné, u kterého OS závisí na několika prognostických faktorech. Tyto definoval v roce 1999 Motzer et al. (Memorial Sloan Ketetring Cancer Center, MSK‑ CC) v době cytokinové (6) a později Heng et al. v roce 2009 (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium, IMDC) v době cílené léčby (7). Cílem CN je prodloužit OS (8), přičemž moleku‑ lární mechanismus není zcela znám. Předpokládá se ovlivnění imunosupresivního mikroprostředí tumoru (9), snížení produkce pro‑inflamatorních cytokinů v primárním tumoru (10), zpomalení progrese metastáz (11), de novo nárůst azotemie po nefrektomii ovlivňující dynamiku nádorové progrese (12), nebo uvolnění antigenů při nefrek‑ tomii do krevního oběhu stimulující cytotoxické T‑lymfocyty k potlačení nádoru (13). Odstranění primárního tumoru spolu se všemi metastázami může být za určitých okolností i výkonem kura‑ tivním. Je také možné provést nefrektomii jako paliativní výkon při refrakterních bolestech, ne‑ ztišitelné hematurii, ruptuře tumoru s krvácením do retroperitonea, nebo při paraneoplastických syndromech jako hypertenze, hyperkalcemie, erytrocytóze nebo sekundární trombocytóze (14). CN se stala standardní součástí managemen‑ tu mRCC díky dvěma prospektivním randomi‑ zovaným studiím v éře cytokinové systémové léčby. Kombinace CN a interferonu alfa (INF‑α) přinesla v americké studii SWOG 8949 zlepšení OS o tři měsíce a v evropské studii EORTC 30937 zlepšení OS o deset měsíců (15, 16). V následujícím
15 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY období TT se do praxe dostaly nové léky, kdy již v registračních studiích na sunitinib, bevacuzimab či pazopanib byla míra provedení CN v intervenč‑ ní i kontrolní skupině podobná – kolem 85–90 % (2). Díky tomu nebylo v těchto studiích možné porovnat přínos samotné CN na prodloužení OS. CN tak byla nadále běžně indikovaná a vý‑ sledky byly hodnoceny pouze v retrospektivních studiích. I když všechny prokázaly zlepšení OS při provedení CN, žádná z těchto studií nedo‑ poručila „neselektivní“ provedení CN u všech pacientů s mRCC (17). Ve většině je provedena subanalýza dat s cílem identifikovat „ideálního“ kandidáta k CN na základě některých charakte‑ ristik. Randomizované prospektivní studie byly provedeny až téměř deset let po příchodu cíle‑ né léčby. Výsledky studie CARMENA (Cancer du Rein Metastatique Nephrectomie et Antiangio‑ géniques, NCT0093033) byly prezentovány až v roce 2018 a zpochybnily onkologický přínos CN, kdy pacienti v rameni se sunitinibem neměli horší OS než pacienti léčeni CN + sunitinib (18). Tato studie byla ovšem ostře kritizována zejména pro zařazení velkého počtu pacientů se špatnou prognózou dle MSKCC, tedy nevhodných k CN. Studie SURTIME (The Immediate Surgery or Sur‑ gery after sunitinib Malate In Treating Patients with Kidney Cancer, NCT01099423) navíc ukázala, že strategie odložené CN po primární systémové léčbě nevede k horším onkologickým výsledkům (19). Role CN v éře ICI byla také hodnocena něko‑ lika retrospektivními studiemi, které také ukázaly benefit provedení CN (20–22). Dosud publikovaná data ukazují, že onkolo‑ gický přínos CN není u všech pacientů s mRCC stejný a je třeba jej pečlivě zvážit kvůli nemalé morbiditě spojené s CN. Výběr pacientů k CN není jednoduchý a cílem tohoto sdělení je po‑ psat možné prediktivní faktory výsledku CN a diskutovat některé chirurgické aspekty této operace. PREOPERAČNÍ PREDIKTIVNÍ FAKTORY A ZHODNOCENÍ RIZIKA PROVEDENÍ CN MSKCC a IMDC Před indikací terapie mRCC je u všech pacientů stanovena jejich prognostická skupina dle MSKCC nebo nověji dle IMDC. MSKCC a IMDC definovaly celkem sedm faktorů (MSKCC 5 a IMDC 6), kte‑ ré dělí pacienty s mRCC do tří skupin na dob‑ rou, střední a špatnou prognostickou skupinu (tabulka 1). V původních historických studiích byl medián předpokládané doby přežití ve skupině s dobrou prognózou dle IMDC 43,2 měsíce a jen 7,8 měsíců ve skupině se špatnou prognózou (tabulka 2). Toto dělení má význam zejména pro Tab. 1. Prognostické skórovací systémy MSKCC a IMDC za každý faktor se uděluje jeden bod Tab. 1. The MSKCC and IMDC prognostic scoring systems; one point awarded for each factor Prognostická kritéria MSKCC, Motzer et al. (6) IMDC, Heng et al. (7) Kalcium > 10 mg/dl 1 1 Hemoglobin < dolní limit normy 1 1 Karnofsky performance status < 80 % 1 1 LDH > 1,5krát horní limit normy 1 — Neutrofily > horní limit normy — 1 Trombocyty > horní limit normy — 1 Čas mezi diagnózou a zahájením systémové terapie < 1 rok 1 1 0 bodů = dobrá prognostická skupina, 1–2 body = střední, 3 a více = špatná Tab. 2. Medián přežití dle prognostických skupin MSKCC a IMDC (měsíce) v původních historických studiích Tab. 2. Median survival according to the MSKCC and IMDC prognostic groups (months) in original historical studies Dobrá Střední Špatná MSKCC, Motzer et al. (6) 20,0 10,3 3,9 IMDC, Heng et al. (7) 43,2 22,5 7,8
16 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY indikaci systémové léčby, kdy např. ICIs prokázaly větší benefit u pacientů v horších prognostic‑ kých skupinách (2). MSKCC a IMDC model však nebyly designo‑ vané pro indikaci CN. Guidelines Evropské urolo‑ gické společnosti (EAU) nedoporučují provedení CN u asymptomatických pacientů se špatnou prognózou, u střední jen po předchozí úspěšné systémové léčbě a naopak doporučují provedení CN u pacientů s dobrou prognózou (23). V roce 2019 byl publikován update studie CARMENA s analýzou pacientů s jedním vs. dvěma riziko‑ vými faktory dle IMDC. S mediánem sledování 61,5 měsíců byl delší OS u pacientů s jedním fak‑ torem ve skupině s CN vs. skupina bez CN (31,4 vs. 25,2 měsíců, p = 0,232). U pacientů se dvěma faktory byl poměr opačný (16,6 měsíců s CN vs. 31,2 měsíců bez CN, p = 0,033) (24). Z těchto dat vyplývá, že někteří pacienti (s jedním pro‑ gnostickým faktorem dle IMDC) možná mohou profitovat z CN. Heng et al. hodnotili vztah IMDC kritérií a OS u CN. Pacienti s ≥ 4 kritérii dle IMDC již neprofitovali z CN, kdy např. ve skupině se 4 IMDC kritérii byl medián OS u skupiny bez CN vs. s provedenou CN 5,4 vs. 6,0 měsíců (p = 0,166). Identifikovali také pacienty s předpokládanou dobou přežití < 12 měsíců jako nevhodné k CN (25). Zajímavou analýzu provedli Silagy et al., kteří hodnotili změnu IMDC kritérií před a 6 týdnů po provedené CN. Jednotlivé rizikové faktory se měnily oběma směry, přičemž jen u 42,6 % pacientů zůstaly stejné. U skupiny, ve které došlo ke snížení rizikových faktorů (28,2 % CN pacien‑ tů) bylo zjištěno zlepšení OS (hazard ratio = HR 0,64, p = 0,007), naopak ve skupině, ve které došlo ke zvýšení (25,6 % CN pacientů) došlo ke zhoršení OS (HR 1,57, p = 0,007). Změny nastaly zejména u laboratorních parametrů, ale i u Kar‑ nofsky performance statutu (KPS). V sestupném pořadí bylo nejvíce změn zaznamenáno u he‑ moglobinu > neutrofilů > trombocytů > KPS > Ca2+. Ovšem k normalizaci parametrů došlo nejvíce u Ca2+ a nejméně právě u hemoglobinu (26). Není přitom jasné, zda tyto faktory mění samotná operace, nebo zda CN skutečně ovliv‑ ňuje vlastní mRCC. KLINICKÉ PARAMETRY K přesnější indikaci CN bylo zkoumáno několik klinických a laboratorních parametrů, při jejichž dodržení je možné se vyhnout u 6 (27) až 48 % (28) případů provedení potenciálně nepřínosných CN. Jedním z hodnocených může být objem me‑ tastáz. Pierorazio et al. ukázali CSS 11,6 měsíců při odstranění ≥ 90 % nádorové masy v porovnání s 2,9 měsíci při odstranění < 90 % nádoru (29). Po‑ čet a lokalizace metastáz byly identifikovány jako prediktivní faktory ve studii Capitanio et al. (30) a Yoon et al. (31). Nicméně další studie detailněji studující tento vztah původní závěry nepotvrdily (32, 33). Update studie CARMENA ukázal lepší efekt CN u pacientů s jedním orgánem postiženýmme‑ tastázami v porovnání s více orgány postiženými metastázami (23,2 měsíců vs. 14,4 měsíců, HR 1,42, p = 0,032) (24). Dle recentní práce Guo et al. mohou být dokonce i pacienti s metastázami v játrech vhodnými kandidáty na CN, jelikož jimmůže ope‑ race prodloužit OS (34). Dle Massariho et al. zahrnutí kostních a jaterních metastáz spolu s metastázami do mozku ke stávajícímu IMDC modelu zlepšuje prediktivní schopnost tohoto IMDC modelu ve vztahu k OS (35). V této práci ovšem nebyl hodno‑ cen význam provedení CN. Dalším vodítkem pro správnou indikaci CN může být celkový stav paci‑ enta. Při ECOG 0, 1 a 2–3 měli dle studie Shuch et al. (n = 418) operovaní přežití bez známek nemoci (Disease Free Survival, DFS) 27, 13,8 a 6,6 měsíců (27). Ve studii Sharma et al. bylo zjištěno, že paci‑ enti se sarkopenií měli OS 7 měsíců a pacienti bez sarkopenie 23 měsíců (HR 2,13, p = 0,0167) (36). Sarkopenie je součástí stavu tzv. „frailty“ (tělesná slabost), který se jeví jako vhodný prognostický marker pro perioperační výsledky i OS u pacientů s tumory (37). Laboratorní parametry Z laboratorních faktorů byl zjištěn prognostický význam u C‑reaktivního proteinu (CRP). Byly defi‑ novány tři hodnoty, ≤ 18, 18–67 a ≥ 67 mg/l, které vykazovaly OS 53, 12,6 a 4,2 měsíců (38). CRP jako prognostický faktor identifikovali i Sakai et al. při hodnocení OS u 164 CN (39). Míra systémové zá‑
17 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY nětlivé odpovědi tak může predikovat horší onko‑ logické výsledky. Podobně jako CRP byl zkoumán i poměr neutrofilů k lymfocytům (neutrofil to lym‑ phocyte ratio, NLR), kombinace neutrofilie a lymfo‑ penie signalizuje zánětlivou odpověď organismu na malignitu. Baum et al. definovali předoperační poměr ≥ 4 jako nezávislý prediktor kratšího OS (HR 2,41, p = 0,036) (40), stejnou hodnotu NLR určil jako prediktivní pro kratší OS Ohno et al. (28) a poté i Peyton et al. u pacientů s mRCC a nádorovým trombem (41). Hodnotu NLR ≥ 5 určil jako predik‑ tivní pro kratší OS Day et al (42). Snížený předope‑ rační poměr lymfocytů k monocytům je dalším negativním prediktivním faktorem OS u pacientů, kteří podstoupili CN (43). Dalším nepříznivým la‑ boratorním prediktivním nástrojem pro odhad OS u CNmůže být hypoalbuminemie (44, 45), zvýšená laktát dehydrogenáza (LDH) (44), nízký choleste‑ rol (46) a vysoký poměr aspartátaminotransferázy (AST) ku alaninaminotransferáze (ALT) (tzv. „De Ritis ratio“, tyto enzymy jsou produkovány nádorovými buňkami) (47, 48). Interpretace studií hodnotících Tab. 3. Předoperační klinické a laboratorní prediktivní faktory provedení CN Tab. 3. Preoperative clinical and laboratory predictive factors for performing CN Parametr Studie Stanovená hranice pro lepší výsle‑ dek CN Míra nádorového postižení Poměr odstraněné nádorové masy během CN k celkové nádorové mase Pierorazio et al. (2007) (29) Poměr > 90 % Počet metastáz a počet postižených orgánů Capitanio et al. (2012) Nepřítomnost současně > 1 metastáz a > 1 postižených orgánů TLG (Total Lesion Glycolysis) = maximal standardized uptake value (SUVmax) násobený objemem ložiska viditelného na FDG PET/CT Yoon et al. (2013) TLG < 160 Počet orgánů s metastázami Mejean et al. (2019) (24) Postižení jen jednoho orgánu Klinické parametry Celkový stav pacienta Shuch et al. (2008) (27) ECOG ≤ 1 Sarkopenie dle skeletal muscle index (SMI) v úrovni L3 obratle (všechny svaly přítomné na CT nebo MRI) Sharma et al. (2015) (36) Muži s BMI < 25: SMI < 43 cm2/m2 Muži s BMI 25: SMI < 53 cm2/m2 Ženy s SMI < 4 cm2/m2 Laboratorní parametry CRP Ito et al. (2012) (38) CRP < 67 mg/l Sakai et al. (2014) (39) CRP < 40 mg/l Poměr neutrofilů k leukocytům (neutrophil to lymphocyte ratio, NLR) Baum et al. (2015) (40) NLR < 4 Ohno et al. (2014) (28) NLR < 4 Peyton et al. (2020) (41) NLR ≤ 4 Day et al. (2016) (42d) NLR < 5 Poměr lymfocytů k monocytům (lym‑ phocyte to monocyte ratio, LMR) Gu et al. (2016) (43) LMR ≥ 3 Hypoalbuminemie Margulis et al. (2013) (44) Nomogram zahrnující albumin a LDH Corcoran et al. (2015) (45) Albumin ≥ 35 g/l Laktátdehydrogenáza (LDH) Margulis et al. (2013) (44) Nomogram zahrnující albumin a LDH Cholesterol Lee et al. (2017) (46) Cholesterol ≥ 4,4 mmol/l Poměr aspartátaminotransferázy (AST) ku alaninaminotransferáze (ALT) (tzv. „De Ritis ratio“) Ishihara et al. (2017) Poměr AST/ALT < 1,24 Laukhtina et al. (2020) Poměr AST/ALT < 1,2
18 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY předoperační laboratorní parametry a jejich aplika‑ ce v klinické praxi je ale bohužel limitována jejich zaměřením vždy na jeden jediný marker. Předope‑ rační klinické a laboratorní faktory shrnuje tabulka 3. Prognostické modely Jednotlivé parametry byly v některých pracích sloučeny a byly vytvořeny prognostické mode‑ ly. K nejvíce citovaným patří model představený v roce 2010 Culpem et al., který po analýze 566 provedených CN identifikoval sedm faktorů spo‑ jených s nepříznivýmOS po CN: hypoalbuminemii, elevaci LDH, metastázy v játrech, symptomatický mRCC, retroperitoneální a supradiafragmatickou lymfadenopatii a klinické stadium cT3 a cT4. Pacienti s ≥ 4 faktory nejsou dle této studie vhodnými kan‑ didáty k CN (49). Tato skupina z MD Anderson pu‑ blikovala nedávno update tohoto modelu (MDA‑ CC, MD Anderson Cancer Center), spočítaný na 608 pacientech operovaných v letech 2005–2017. Identifikovali pozměněných devět předoperačních faktorů asociovaných s vyšší celkovou úmrtností (Overall Mortality, OM): přítomnost symptomů, retroperitoenální lymfadenopatie, supradiafragma‑ tická lymfadenopatie, kostní metastázy, klinicky T4 primární ložisko, anémie, hypoalbuminemie, eleva‑ ce LDH a zvýšené NLR. Pacienti byli rozděleni do tří skupin na nízce (méně než 2 faktory), středně (2–3 faktory) a vysoce rizikovou skupinu (> 3 faktory). OS v těchto skupinách byla 58,9; 30,6 a 19,2 měsíců. Autoři dále pozorovali asociaci rizikových skupin s nepříznivou finální patologií, jako je sarkomatoid‑ ní a rhabdoidní dediferenciace, lymfovaskulární invaze a nekróza. Tyto prognostické faktory tedy mohou predikovat i přítomnost tumoru s nepří‑ znivou biologií. Navíc byly tyto faktory spojeny s perioperačními výsledkyy jako jsou krevní ztrá‑ ty, míra komplikací a opětovné hospitalizace (50). Tab. 4. Prognostickémodely vhodnosti provedení CN, které hodnotí více nepříznivých předoperačních parametrů Tab. 4. Prognostic models of CN feasibility that assess several unfavourable preoperative parameters Prognostické modely Faktory Počet faktorů vhodných k CN Culp et al. (2010) (55) Albumin < dolní hranice normálu LDH > horní hranice normálu cT3 nebo cT4 cN+ klinické symptomy jaterní metastázy < 4 faktory McIntosh et al. (2020) (50) Albumin < dolní hranice normálu LDH > horní hranice normálu Hemoglobin <dolní hranice normálu NLR > 4 cT4 lymfadenopatie retroperitoneální lymfadenektomie supradiafragmatická klinické systémové symptomy kostní metastázy < 4 faktory Ohno et al. (2014) (28) NLR > 4 ECOG > 1 — You et al. (2014) (51) Hemoglobin < dolní hranice normálu Neutrofily > horní hranice normálu Karnofského skóre < 80 % cN2 (metastáza ≥ 1 regionální uzlině dle AJCC 2002) < 2 faktory Fukuda et al. (2018) (52) Glasgow prognostic score: 0: CRP 10 mg/l a albumin 35 g/l 1: CRP > 10 mg/l nebo albumin < 35 g/l 2: CRP > 10 mg/l a albumin < 35 g/l Glasgow < 2 Marchioni et al. (2021) (53) REMARCC: Normální váha Kostní metastázy Jaterní metastázy Plicní metastázy Počet metastáz ≤ 3 Karnofského skóre < 80 % Dobrá prognóza (0 faktorů) Střední prognóza (1–2 faktory) Špatná prognóza (> 2 faktory)
19 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY V menší (n = 48) institucionální studii Ohno et al. identifikovali ECOG ≥ 1 a NLR ≥ 4 jako prediktory kratšího OS (28). Podobně You et al. identifikoval při hodnocení 96 CN čtyři nepříznivé předoperační faktory (Karnofsky < 80, nízký hemoglobin, ne‑ utrofilie a klinické stadium N2) ve vztahu k OS (51). Fukuda et al. hodnotili vztah Glasgow Prognostic score (GPS) ve vztahu k provedené CN. Toto skóre dělí pacienty dle hodnot CRP a albuminu do tří skupin: GPS 0: CRP ≤ 10,0 mg/l a albumin ≥ 35 g/l, GPS 1: CRP > 10 mg/l nebo albumin < 35 g/l a GPS 2: CRP > 10 mg/l a albumin < 35 ml/l. Medián OS byl v těchto skupinách 52,4, 19,1 a 8,9 měsíců (p < 0,0001) (52). Další prediktivní model vypra‑ covala skupina kolem Registry for Metastatic RCC (REMARCC) na základě retrospektivní analýzy 519 pacientů operovaných v letech 2005–2019. Tento model identifikoval obezitu jako prediktor nižší OM, HR 0,56, p = 0,007. Naopak se zvýšenou OM byly spojeny kostní (HR 1,49, p = 0,01), jaterní (HR 1,71, p = 0,002) a plicní (HR 1,6, p < 0,001) metastázy. Dal‑ ším faktorem spojeným s vyšší OM je horší celkový stav, performance status < 80 % (HR 1,5, p = 0,026) (53). Zatím žádný z hodnocených faktorů nebo modelů není univerzálně využíván, přitom je správ‑ ná selekce pacientů, kteří mohou profitovat z CN velmi důležitá. Kutikov et al. např. zjistili, že až 30 % pacientů nemohlo podstoupit systémovou léčbu po předchozí CN díky progresi onemocnění nebo úmrtí (54). Provedení primární CN tedy může pro některé pacienty představovat riziko. Prognostické modely shrnuje tabulka 4. Určité kategorie pacientů profitující z CN identifikovaly také retrospektivní studie hodnotící efekt CN v době TT, jejich výčet shrnuje tabulka 5. CN u tumorů s nesvětlobuněčnou histologií Nesvětlobuněčné mRCC mají horší prognózu než světlobuněčné mRCC (66). Podobně jako u svět‑ lobuněčného mRCC však CN prokázala zlepšení přežití (67). Ve studii Graham et al. bylo zjištěno delší OS 16,3 měsíce vs. 8,6 měsíců u pacientů bez prove‑ dené CN u papilárního mRCC (p < 0,0001) (68). Roli CN u sarkomatoidní dediferenciace mRCC zkoumal Adashek et al. Medián OS byl 8 měsíců ve skupině se sarkomatoidní dediferenciací a 30 měsíců bez sarkomatoidní složky (HR 2,88, p < 0,0001) (69). Tyto výsledky nepodporují indikování CN u mRCC se sarkomatoidní dediferenciací, přičemž je známo, že se jedná o agresivní nádory a pacienti mají obecně špatnou prognózu. CHIRURGICKÉ ASPEKTY CN Morbidita CN je spojena s nezanedbatelnou perioperační mor‑ biditou a mortalitou. Perioperační (90 dní) mortalita je udávána v rozmezí 0 % (70)–10,4 % (71). Významně vyšší pravděpodobnost perioperační mortality byla u starších pacientů (≥ 71 let), u pacientů s více ko‑ morbiditami (Charlson Comorbidity index, CCI ≥ 2) a u pacientů s tzv. „frailty“ (72). Celková míra kom‑ plikací je udávána v rozmezí 11,5 % (73)–54,5 % (74). Opět byla zjištěna vyšší míra komplikací ve skupině Tab. 5. Kategorie pacientů nejvíce profitujících z CN na základě subanalýzy retrospektivních studií s cílenou léčbou mRCC Tab. 5. The category of patients benefiting most from CN based on a subanalysis of retrospective studies of targeted therapy for mRCC Kategorie pacientů profitující z CN dle retrospektivních studií s cílenou léčbou mRCC Nižší věk: < 65 let (56, 57), < 75 let (58), kategorie neuvedena (s narůstajícím věkem horší výsledek) (59–61) Mužské pohlaví (59), některé další studie tento faktor nepotvrdily (22) Lepší performance status Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (62), Karnofsky perforance status ≥ 80 (58) Stadium < T3b (63), < T3c (57) a N0 (61) Bez kostních metastáz (25, 63), bez metastáz do mozku (25, 58, 64), bez jaterních metastáz (64), < 2 metastáza (25, 58), < 3 metastázy (57) Světlobuněčný karcinom (25) (některé další studie tento faktor nepotvrdily) (58) Prognostické skupiny: MSKCC (62, 65) a IMDC (25) s dobrou a střední prognózou Předpokládané OS > 12 měsíců (25)
20 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ≥ 71 let, CCI ≥ 2 a tzv. „frail“ pacientů (72). Závažné komplikace (Clavien ≥ 3) se vyskytovaly v rozme‑ zí 3 % (75) – 36,4 % (74). Mezi nejčastěji udávané komplikace patří krvácení vyžadující krevní transfu‑ ze (30,8 %), infekční komplikace (9,8 %), venózní trombembolie (2,7 %) a kardiální komplikace (1,7 %) (76). Gershman et al. identifikovali při vyhodnocení souboru 294 CN jaterní metastázy, nutnost podat peroperačně krevní transfuze a stadium pN1 jako faktory spojené s vyšší perioperační morbiditou (77). Tanaka et al. identifikovali klinické T stadium jako pre‑ diktor perioperačních komplikací (28). Pignot et al. popisovali obtížnou preparaci u pacientů léčených ICI (v 82 % případů) díky zánětlivé reakci tkání a ad‑ hezím (78), což ale např. Singla et al. ve svém souboru nepotvrdili (79). Vysoká míra komplikací CN v porov‑ nání s nefrektomií u nemetastatického onemocnění (Clavien ≥ 3 u 7,3 vs. 3,2 %, p < 0,0001) potvrzuje nutnost správné selekce pacientů k CN (76). Parciální nefrektomie Parciální nefrektomie (PN) je u mRCC využívána jen zřídka, zejména v případě bilaterálních tumorů nebo u pacientů se solitární ledvinou. Data ze SEER database a National Cancer Database (NCDB) uka‑ zují míru PN 4,2 % a 3,8 % (80,81). PN nevykazovala horší onkologické výsledky v porovnání s radikální nefrektomií (RN) ve čtyřech studích (80, 82–84) a byla naopak spojena s lepšími výsledky ve třech publikovaných souborech (80, 85, 86). Míra časných (30 dní) komplikací u PN u solitárních ledvin byla vyšší ve srovnání s RN (33 % vs. 10 %, p = 0,009) (84). Naopak Mazzone et al. při hodnocení 217 PN a 5 171 RN nenašli významný rozdíl v míře kom‑ plikací (80). Minimálně invazivní přístup Minimálně invazivní CN je běžně užívanoumetodou, kdy např. ve studii CARMENA 40 % pacientů pod‑ stoupilo laparoskopickou CN (LCN) (18). V práci Zla‑ tev et al., která hodnotila 24145 CN provedených ve Spojených státech amerických v letech 2003–2015, ukázala trend ve snižování míry otevřené CN (OCN) ze 76,7 % na 66,4 %, LCN z 22,3 % na 11,4 % a naopak nárůst roboticky asistované CN (RaCN) z 0,6 % na 22,1 % (87). LCN v porovnání s OCN prokázala lep‑ ší peroperační výsledky (nižší krevní ztráty a kratší dobu rekonvalescence) a non‑inferiorní onkologické výsledky v několika menších studiích (88–91). LCN také nebyla spojena s větší morbiditou v případě odložené CN (92). Několik studií prokázalo men‑ ší míru perioperačních komplikací u LCN vs. OCN (71, 73, 76) a RaCN vs. OCN (87). Podobné výsledky představili Gershman et al., kteří také prokázali kratší čas od operace do zahájení systémové léčby (HR 3,38, p = 0,003) (77). Zatímco v analýze databáze British Association of Urologic Surgeons (BAUS) byla míra konverzí z LRP na ORP 14 % (93), ve studii Bra‑ gayrac et al. byla míra konverzí jen 3,3 % (94). Onko‑ logické výsledky minimálně invazivní CN hodnotili Zhao et al., kdy při porovnání 48 LCN a 48 OCN zjistili delší OS u LCN (23,9 vs. 10,8 měsíců, p < 0,01) (95). Přítomnost nádorového trombu Dalším studovaným faktorem je přítomnost ná‑ dorového trombu. Abel et al. prokázali, že přítom‑ Tab. 6. Doporučené postupy dle EAU, NCCN a ESMO Tab. 6. The EAU, NCCN, and ESMO guidelines Guidelines CN doporučena CN nedoporučena EAU Primární CN: IMDC dobrá prognóza a dobrý celkový stav Odložená: IMDC střední prognóza s dobrou odpovědí a minimál‑ ním reziduálním tumorem Oligometastatický mRCC, u kterého lze odstranit všechny me‑ tastázy IMDC špatná prognóza NCCN ECOG < 2 Symptomatičtí pacienti Bez metastáz do mozku Všichni ostatní ESMO Dobrý celkový stav Dobrá prognostická skupina Symptomatičtí pacienti Asymptomatičtí ve střední prognostic‑ ké skupině Špatná prognostická skupina
21 Ces Urol 2022; 26(1): 13–28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY nost nádorového trombu sahajícího do vena cava inferior (IVC) nad bránici je spojen s horším OS v porovnání s trombem pouze v renální žíle (9,2 vs. 21,7 měsíců, p = 0,0165). Nezávislými prediktory OS byly také zvýšená LDH (p = 0,003), přítomnost systémových symptomů mRCC (p = 0,003) a sar‑ komatoidní dediferenciace (p = 0,005) (96). Rozsah nádorového trombu naopak nebyl shledán predik‑ torem OS ve studii Miyake et al. (97). Kwon et al. publikovali výsledky 45 pacientů léčených pro mRCC s nádorovým trombem, kteří byli léčeni CN + systémová léčba (n = 28) vs. pouze systémová léčba (n = 17). Medián OS byl v těchto skupinách 17,3 a 19,7 měsíců (p = 0,0353). CN tedy nevedla ke zlepšení OS u mRCC s nádorovým trombem. V mul‑ tivariantní analýze byly identifikovány pouze Kar‑ nofskeho performance status a nesvětlobuněčná histologie jako prediktory OS (98). Naopak Qi et al. v podobně velkém souboru zjistili medián OS u pa‑ cientů léčených CN + systémová léčba 22 měsíců, pouze systémová léčba 12 měsíců a pouze CN 6 měsíců (p < 0,001). Lymfadenopatie Přítomnost lymfadenopatie u mRCC je spojena s agresivní biologií nádoru a představuje pro‑ gnostický faktor horšího PFS a CSS (99, 100). Kroeger et al. potvrdili, že pacienti s uzlinovými metastázami (LNM) mají horší CSS (p < 0,001) i OS (p < 0,001) v porovnání s pacienty bez LNM. Nicméně pouze subdiafragmatické LNM jsou prediktorem kratšího OS (p < 0,001) (99). Pro‑ vedená lymfadenektomie (LND) však ve studii Gershman et al. nevedla k lepším onkologickým výsledkům, a to ani u skupiny s rozšířenou LND (≥ 13 odstraněných uzlin) (100). Podobně sys‑ tematické review neodhalilo přínos provedení LND při CN u pacientů s mRCC (101). Jediným přínosem by mohl být její prognostický význam, jak demonstrovaly dvě studie (102, 103). DOPORUČENÍ GUIDELINES Doporučené postupy odborných společností se ve svých závěrech liší, což odráží nejednoznačnost dosud publikovaných výsledků (tabulka 6). EAUGui‑ delines výrazně změnily svůj postoj v roce 2018 díky výsledkům studie CARMENA a SURTIME (104). V sou‑ časné době EAU Guidelines nedoporučují provádět CN u pacientů se špatnou prognózou dle IMDC. Pacienti se střední prognózou a asymptomatickým průběhemonemocnění byměli podstoupit nejprve systémovou léčbu a odloženou CNbyměli podstou‑ pit při dobré odpovědi na systémovou léčbu a po‑ kud vykazují minimální reziduální tumorózní masu. Pacienti s dobrou prognózou dle IMDC a v dobrém celkovém stavu, tedy kandidáti sledování, by měli podstoupit primární CN. Stejně tak oligometastatičtí pacienti, u kterých je možné kompletní odstraně‑ ní metastáz (23). Guidelines National Comprehen‑ sive Cancer Network (NCCN) doporučují provést CN u pacientů v dobrém celkovém stavu (ECOG < 2), symptomatických a bez mozkových metastáz (105). Podobně dle guidelines European Society for Medical Oncology (ESMO) je CN doporučena u pa‑ cientů v dobrémcelkovém stavu, symptomatických s dobrou prognózou (106). Současní guidelines zatím nereflektují změnu v systémové terapii a neposuzují roli CN v době ICI. ZÁVĚRY Cytoredukční nefrektomie potvrdila svoji roli v mul‑ timodálním přístupu k léčbě metastatického kar‑ cinomu ledviny. Selekce správného pacienta k CN je ovšem klíčová tak, aby se zabránilo zbytečným komplikacím a oddálení systémové léčby. Někte‑ ré skupiny pacientů s agresivním či pokročilým onemocněním, stejně jako pacienti ve špatném celkovém stavu z CN neprofitují. LITERATURA 1. Incidence a mortalita C64 – ZN ledviny mimo pánvičku. [online]. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. ÚZIS. [vid 6. 1. 2022]. Dostupné z: https://www.svod.cz.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=