252 Ces Urol 2022; 26(4): 250–255 KAZUISTIKY KAZUISTIKA Pacient byl vyšetřen v září 2019 ve věku 64 let pro anamnézu makroskopické hematurie. Dosud se lé‑ čil s arteriální hypertenzí a hyperlipidemií, prodělal appendektomii, rodinná anamnéza byla negativní na onkologická onemocnění. Kromě makroskopic‑ ké hematurie pacient udával intermitentní lum‑ balgie. Při klinickém vyšetření břicha byla hmatná rezistence pravého horního kvadrantu. Cystoskopické vyšetření vyloučilo tumor dol‑ ních močových cest. Na CT byl diagnostikován objemný tumor dolního pólu pravé ledviny s invazí do renálního hilu a 4cm trombemDDŽ zasahujícím pod jaterní žíly, lymfadenopatie nebyla diagnosti‑ kována. Při CT plic bylo vyloučeno metastatické onemocnění. Multioborovým týmem byl pacient indikován k pravostranné nefrektomii s trombekto‑ mií, eventuálně náhradou DDŽ. V případě náhrady DDŽ bylo rozhodnuto o užití žilního allograftu a pacient byl zařazen na čekací listinu. V říjnu 2019 byla provedena pravostranná nefrektomie s adrenalektomií a náhradou DDŽ. Operaci provedl tým transplantačních chirurgů se zkušenostmi s resekčními výkony na DDŽ. Perio‑ perační jícnovou echokardiografií byla vyloučena přítomnost trombu v pravé srdeční síni, byla po‑ tvrzena jeho propagace pod jaterní žíly. Makrosko‑ picky nebylo možné vyloučit infiltraci tumoru do stěny DDŽ. Proto byla indikována kompletní resekce DDŽ v rozsahu 10 cm s použitím dvou karotických svorek na DDŽ a bulldog svorky na levou renální žílu po dobu 32 minut. Tento úsek byl nahrazen štěpem kadaverózního dárce s reimplantací levé renální žíly. V přehledné oblasti nebyly přítomny zvětšené lymfatické uzliny v souladu s předoperač‑ ním CT, proto lymfadenektomie nebyla indikována. V závěru výkonu byla provedena subserózní cho‑ lecystektomie. Operační čas výkonu byl 4 hodiny a 45 minut s krevními ztrátami 1 000 ml. Následná hospitalizace proběhla bez komplikací, pacient byl propuštěn 13. pooperační den. Závěr defini‑ tivní histologie byl špatně diferencovaný světlo‑ buněčný karcinom pravé ledviny pT3b, Grade 3–4, stadium III. Resekční okraje byly negativní, lymfatic‑ ké uzliny nebyly v preparátu zastiženy. Pacientovi byl 5 týdnů po výkonu aplikován nízkomolekulární heparin a 4 týdny po výkonu byla zahájena imu‑ nosupresivní terapie sirolimem. Pacient byl dále dispenzarizován klinickým onkologem s vědomím vysokého rizika recidivy. Jako zobrazovací metoda sledování byla zvolena výpočetní tomografie. CT hrudníku, břicha a malé pánve bylo provedeno 3 a 6 měsíců po operaci s následným intervalem 6 měsíců. Restagingová CT vyšetření byla 2 roky po operaci bez nálezu recidivy. V únoru 2021 proběhla nekomplikovaná plastika kýly v jizvě po laparotomii s užitím síťky. V prosinci 2021 bylo při per rectum vyšetře‑ ní prostaty zjištěno tuhé ložisko v apexu. Ačkoliv hodnota prostatického specifického antigenu byla 3,41 µg/l, byl pacient pro pozitivní per rectum nález indikován k magnetické rezonanci (MR) prostaty. Na MR prostaty bylo diagnostikováno suspektní ložisko PI‑RADS 4 v apexu vpravo. Při dosud nega‑ tivním restagingu primární malignity byl pacient indikován k fúzní MR/UZ biopsii prostaty s histo‑ logickým nálezem adenokarcinomu prostaty ISUP Grade Group 4. Jak bylo výše zmíněno, recidivy onemocnění se nejčastěji vyskytují v intervalu 19 až 36 měsíců. Vzhledem k této skutečnosti bylo indikována PET/ CT s 18F‑fluorodeoxyglukózou (18F‑FDG), která byla provedena v lednu 2022. Na PET/CT byla diagnos‑ tikována recidiva renálního karcinomu v lumen allograftu DDŽ, generalizace onemocnění byla vyloučena. MR v únoru 2022 nález na PET/CT po‑ tvrdila (Obr. 1) a pacient byl indikován k resekci izolované recidivy, opět s náhradou DDŽ. Druhá operace proběhla v březnu 2022. Výkon byl proveden identickýmoperačním týmem slože‑ ným ze tří chirurgů. V lumen DDŽ byl hmatný tuhý infiltrát při odstupu levé renální žíly (Obr. 2). Periope‑ rační nález odpovídal lokalizaci a rozsahu recidivy na MR. Recidiva byla kompletně odstraněna s náhradou DDŽ goretexovou protézou, opět s reimplantací levé renální žíly. Druhý výkon proběhl v operačním čase 5 hodin a 40 minut, krevní ztráty činily 700ml. Také druhá hospitalizace proběhla bez komplikací s pro‑ puštěním pacienta 9. pooperační den. Histologie potvrdila recidivu špatně diferencovaného renálního karcinomu, resekční okraje byly negativní.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=