49 Ces Urol 2023; 27(1): 48–53 Z UROLOGICKÉ PRAXE V OBRAZECH Prezentujeme možnost, kterou nám dává robo‑ tický systém daVinci Xi při resekci ledviny s použitím nikoliv kompletní, ale selektivní ischemie ledviny. Fo‑ tografie z operačního výkonu, roboticky asistovaná resekce tumoru levé ledviny velikosti 15mmv průmě‑ ru lokalizovaného v horní části středního segmentu. Jedná se o výkon provedený v krátké ischemii se superselektivní klipací segmentální renální arterie. Tuto techniku selektivní ischemie se snažíme vy‑ užít vždy v rámci snahy ominimalizaci rizika zhoršení ledvinné funkce v důsledku teplé ischemie ledviny. Naší zásadou je, vedle co nejkratší doby ischemie, která by neměla přesáhnout 20minut, i co nejmenší rozsah této ischemie a toto se nám daří naplňovat díky selektivnímu svorkování segmentální arterie. DISKUZE V rámci snahy o maximální zachování funkční‑ ho ledvinného parechymu došlo k rozvoji nefrom šetřících technik, nejprve otevřenou cestou, pak laparoskopicky (či retroperitonoskopicky) a nyní pomocí robotické technologie. Riziko dočasného i trvalého poškození funkce ledvin narůstá s rostoucí dobou teplé ischemie (WIT – warm ischemia time). V indikovaných pří‑ padech lze využít selektivní ischemii, kdy se při vý‑ konu po přesné disekci větví renální tepny uzavírá pouze větev zásobující tumor (8) a minimalizuje riziko ischemického poškození parenchymu led‑ viny. Nejdůležitějším aspektem všech operačních technik je usilovat o co nejmenší dobu ischemie bez snížení radikality vlastního výkonu operace (9). Robotika má přednosti v lepším zobrazení a manipulaci s tkáněmi při zachování onkologické radikality a miniinvazivity. To nám dává možnost v mnoha případech provádět i vysoce jemnou a bezpečnou preparaci oblasti renálního hilu, která laparoskopicky, či otevřenou cestou nebyla mož‑ ná nebo není tak bezpečná. Nastává zde otázka, zda-li je vždy přínosné kompletní rozpreparová‑ ní renální aretrie, včetně segmentálních větví. Na našem pracovišti v případech, kdy nelze provést techniku off‑clamp resekce ledviny, se vždy sna‑ žíme o segmentální ischemii zejména u solitárně funkční ledviny. Nezbytnou podmínkou je patřičná předoperační znalost arteriálního zásobení ledviny ze zobrazovacích metod. Nám nejvíce vyhovuje arteriální fáze z CT. Efekt selektivní ischemie lze peroperačně sle‑ dovat jak pomocí dopplerovského vyšetření dané oblasti či využít na Xi generaci robota běžně do‑ stupnou fluorescenci pomocí indocyaninove ze‑ leni. Avšak my to rutinně neprovádíme, protože, jak je vidět na obrazové dokumentaci, ischemický infarkt je po zaklapovaní dobře viditelný včetně ohraničení. ZÁVĚR Při nefronšetřící operaci ledviny je jedním z hlavních cílů operatéra, vedle onkologického výsledku, minimalizovat ztrátu funkce ledvin. Pouze po optimálním předoperačním zhod‑ nocení nálezu lze naplánovat nejlepší peroperační strategii a dosáhnout nejlepších pooperačních výsledků pro zachování funkce ledvin. Jednou z možností je námi obrazově prezen‑ tovaná superselektivně zasvorkovaná segmentální větev ledvinné tepny. Pokud není výkon možno provést bez ischemie, tak tuto selektivní ischemii pokládáme za nejlepší metodu, zejména v přípa‑ dech solitárních nebo solitárně funkčních ledvin. Dle našich zkušeností nám robotický sytém dává nejvíce možností, jak tento výkon s touto strategií selektivní ischemie ledviny provést při zachování radikality a mininavzivity výkonu. Předpokládáme další rozvoj této techniky a technologie do budoucna tak, jak narůstá počet nových center robotické chirurgie ve světě a v ČR.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=