173 Ces Urol 2023; 27(3): 170-175 KAZUISTIKY a v budoucnu případně změna na intramuskulár‑ ní injekce. V současné době je pacient na terapii transdermálním gelem s dávkováním 40,5 mg tes‑ tosteronu denně, která mu subjektivně vyhovuje a nevykazuje žádné nežádoucí účinky. Po nasazení TRT pacient pociťuje celkové zlepšení nálady, vyšší výkonost a zlepšení své erektilní dysfunkce. Jeho hladiny testosteronemie se nyní pohybují v rozmezí 4,7 až 18,8 nmol/l. Do budoucna bude jistě i nadále nutné sledování jeho stavu, další monitorace nále‑ zu per rectum, PSA, testosteronu, krevního obrazu a jaterních testů a UZ ledvin. V tomto případě je však nezbytné vycházet z odborných doporučení, která se TRT u onkologických pacientů zabývají. DISKUZE V posledních dvou desetiletích došlo k významné‑ mu posunu v chápání vztahu mezi hladinami an‑ drogenů a karcinomem prostaty. Zásadní význam měla původní práce Hugginse a Hodgese (1), která prokázala účinek snížení hladiny androgenů (tj. kas‑ traci) na karcinom prostaty. Nesprávná interpretace jejich původní práce však vedla k chybným závě‑ rům týkajícím se substituční léčby testosteronem u mužů s karcinomem prostaty. Nyní již však máme přesvědčivé důkazy o tom, že: ◼ nedostatek testosteronu poškozuje zdraví a má významný dopad na kvalitu života (2–4), ◼ substituční terapie testosteronem může tyto nežádoucí účinky zmírnit (2–4), ◼ vysoká hladina endogenního androgenu ne‑ zvyšuje riziko ani závažnost karcinomu prostaty (5, 6), ◼ léčba testosteronem nezvyšuje riziko ani závaž‑ nost karcinomu prostaty (7–9) a že ◼ vliv androgenů na buňky prostaty podléhá sa‑ turačnímu modelu (10). Žádná z výše popsaných studií neprokázala vyš‑ ší riziko progrese nebo recidivy karcinomu prostaty u mužů, kteří podstoupili terapii testosteronem a kteří jsou nadále léčeni pro karcinom prostaty. Saturační model – v roce 2009 popsal Morgen‑ taler (10) tzv. saturační model, podle kterého je vztah mezi endogenním testosteronem a karcino‑ mem prostaty limitován – tedy, že existuje určitý saturační bod, kdy narůstající koncentrace testo‑ steronu již nepředstavuje vyšší riziko karcinomu prostaty. Dle tohoto modelu testosteron, aby mohl mít biologický efekt na karcinom prostaty, musí působit na androgenním receptoru (AR). Vzhledem ke konečnému počtu androgenních receptorů je možné tyto receptory saturovat. Jakékoli zvýšení hladiny testosteronu nad saturační hladinu tedy ne‑ povede k dalšímu prohloubení jeho biologického účinku. Tento model vysvětluje obrovskou senziti‑ vitu pokročilého karcinomu prostaty na nejmenší množství testosteronu a nabízí vysvětlení účinku kastrační hladiny testosteronu v rámci androgenní deprivace, kdy zvýšení testosteronu nad kastrační hladinu má zanedbatelný efekt na růst karcinomu prostaty. Tato teorie rovněž nasvědčuje tomu, že TRT u mužů s hypogonadismem nepodnítí expo‑ nenciální růst „dřímajícího“ karcinomu (11). Khera a spol. (12) ve svém přehledu z roku 2014 stanovili kritéria, která je třeba zvážit před zaháje‑ ním léčby testosteronem u mužů s anamnézou karcinomu prostaty: ◼ lékař musí potvrdit, že klinický obraz odpovídá subjektivním příznakům a laboratorní diagnóze hypogonadismu, ◼ lékař, který substituci testosteronu nasazuje, musí pacienta poučit o tom, že existují jen ome‑ zené údaje, které potvrzující bezpečnost této léčby, ale že jasná rizika známa nejsou, a léčba bude vedena podle posledních doporučených postupů odborných společností (13), ◼ musí od pacienta získat informovaný souhlas, ◼ potvrdit, že pacient nemá žádné zdravotní kon‑ traindikace (např. karcinom prsu a jater, vyšší hematokrit), ◼ PSA by mělo být buď nedetekovatelné, nebo stabilní, ◼ lékař musí být připraven na možnost recidivy karcinomu prostaty (autoři poznamenávají, že tato recidiva může, ale nemusí mít jakoukoliv souvislost s léčbou testosteronem, ale pacient ji tak může interpretovat) a ◼ nedoporučuje se současné podávání testoste‑ ronu a androgenní deprivační terapie (ADT) (12).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=