148 Ces Urol 2024; 28(3): 141–157 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY užívá dávka 0,5–1,0 g za den, jelikož je vhodné jej kombinovat s citráty (42). Rybí olej: Z pozorování vyplynulo, že u Inuitů v Grónsku, jejichž hlavní složkou stravy jsou čerstvé ryby, se ledvinové konkrementy prakticky nevysky‑ tují. Suplementace kyselinou eikosapentaenovou může vést ke snížení kalciurie, chybí však podpo‑ rující klinické studie (35). II. Fosfátové – hydroxylapatitové, karbonát apatitové, brushitové a struvitové konkrementy Fosfátové konkrementy jsou heterogenní skupi‑ nou onemocnění. Analýza složení fosfátových konkrementů a vyšetření odpadů do moči jsou k nastavení metafylaxe nezbytné. Nejčastěji se vyskytují ve formě hydroxylapatitu nebo karbo‑ nát apatitu, méně často brushitu a struvitu. Čistá fosfátová litiáza se vyskytuje zřídka, bývá nejčastěji smíšena s jinými krystaly zejména s kalciumoxalá‑ tem. Představuje přibližně 15 % všech močových konkrementů s predominantním výskytem u žen. Ke krystalizaci karbonátového apatitu dochází při pH > 6,8 a jejich výskyt může být spojen s mo‑ čovou infekcí. Brushit krystalizuje při optimálním pH 6,5–6,8 při vysokých koncentracích vápníku (> 8 mmol/den) a fosfátu v moči (> 35 mmol/ den). Jeho výskyt naopak nesouvisí s infekcemi močových cest (43). Hyperkalciurie se vyskytuje u 87 % brushito‑ vých a 60 % karbonát apatitových konkrementů. Infekce močových cest bývá spojena s přítomností struvitu. Při primární hyperparatyreóze je nalézán karbonátový apatit v 66,9 % a brushit v 29,1 % pří‑ padů. Distální renální tubulární acidóza je spojena s hydroxylapatitovými či brushitovými konkremen‑ ty (44). Každá z možných příčin vzniku kalciumfosfá‑ tových konkrementů vyžaduje jiný terapeutický přístup. Infekce: Pacienti tvořící fosfátové konkremen‑ ty by měli být pravidelně vyšetřováni a léčeni na infekce močových cest, někteří mohou profitovat z dlouhodobé chemoprofylaxe. Obzvláště rizikové jsou baterie štěpící ureu (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella a Ureaplasma) (45). a) Dietní doporučení – nízkofosfátová dieta Mléko (do 300 ml denně), tvrdý sýr (do 120 g týd‑ ně), tavené sýry, zmrzlina, maso, vejce (do 4 vajec týdně), ořechy a semínka, fazole, cizrna a sója, tučné ryby (sardinky, sleď, makrela, losos), korýši a měk‑ kýši, vnitřnosti, chléb, obiloviny a čokoláda (46). b) Medikamenty 1) Hydroxylapatit (apatit) a karbonát apatit (dahlit): Jsou nejběžnější formou fosfátové litiázy. Nejčastěji detekovanou odchylkou bývá hyperkalciurie (43). Hyperkalciurie při fosfátové litiáze: Hydro‑ chlorothiazid (50 mg/den) vede ke snížení počtu nově vznikajících konkrementů. Dávkování jednou denně je preferováno, neboť dávkování 2× denně může způsobit častou nykturii a vést k diskomfortu pacienta. Část hypokalciurického účinku thiazidu je způsobena zvýšenou absorpcí vápníku v proximál‑ ních tubulech. Při podávání hydrochlorothiazidu 50 mg denně je nutná monitorace a suplementace kalia, proto je vhodná kombinace s amiloridem – viz níže. Vhodné je monitorovat magnezemii. Chlorthalidon (25–50 mg/den): Dlouhodobá léčba ale může vést k hypokalemii a hypocitráturii. Vhodná je suplementace kalia. Indapamid (25–50 mg/den): Mívá méně ne‑ žádoucích účinků než hydrochlorothiazid, výskyt hypokalemie i hypotenze je vzácný, je diuretikem první volby. Thiazidová diuretika zvyšují urikemii, tu je nutné při léčbě kontrolovat. Amilorid (5 mg/den): Kalium šetřící diuretikum, jeho hypokalciurický účinek je menší než u hydro‑ chlorothiazidu. Amilorid/hydrochlorothiazid (5 mg/50 mg/ den): Zajišťuje hypokalciurický efekt thiazidu, ale zamezuje rozvoji těžké hypokalemie. L-methionin (200–500 mg 3× denně): Pokud je vhodná acidifikace moči. Může dojít k vymizení fragmentů infekčních konkrementů (struvit/karbo‑ nátový apatit či urát amonný). Cílem je pH moči ideálně < 6,2. Citrát draselný a sodný (zpočátku 5–7,5 g/ den): Působí inhibici tvorby vápenatých jader a jejich růstu, zpomaluje nukleaci brushitu a také
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=