235 Ces Urol 2024; 28(3): 234–239 KAZUISTIKY ……… ÚVOD Chylózní ascites, chyloperitoneum, chylascos je stav, kdy se v břišní dutině hromadí chylózní teku‑ tina, což je mléčně zbarvená tekutina bohatá na tuky a lymfu. Jednou z příčin vzniku chylózního ascitu jsou různé chirurgické zákroky. Mezi takovéto zákroky patří i retroperitoneální lymfadenektomie. Retroperitoneální lymfadenektomie se běžně pro‑ vádí u nádorového postižení ledvin, vývodných cest močových, tumorů varlat a gynekologických nádorů (1, 2). V posledních letech se častěji po‑ užívají miniinvazivní přístupy lymfadenektomie, jako je laparoskopická nebo roboticky asistovaná retroperitoneální lymfadenektomie, protože jsou šetrnější než klasický otevřený přístup a vedou ke snížení morbidity, mortality a zkrácení hospitalizace (3, 4). První písemná zmínka o roboticky asistova‑ né retroperitoneální lymfadenektomii (RaRPLD) je z roku 2006 (5). Mezi postoperační komplikace daného výkonu patří chylózní ascites nebo vznik lymfokély, které vznikají na podkladě nedostateč‑ ného podvazovaní nebo klipování lymfatických cév při vlastním výkonu. V přehledovém článku z roku 2021 se popisuje výskyt lymfatických kom‑ plikací v rozmezí od 0 do 23,3 % (3). Většinou se jednalo o nezávažnou komplikaci, kterou bylo možné zvládnout konzervativně. Konzervativní přístup zahrnuje punkci nebo drenáž, dietní opat‑ ření (nízkotučná dieta, podávání triacylglyceridů se středně dlouhým řetězcem, totální parenterální výživa) a aplikace octreotidu nebo somatostatinu. Vzácně konzervativní postup nevede ke vstřebání chylózního ascitu a tak se místa sáknutí lymfy / chylu musí ošetřit chirurgicky. Pokud nemocný není adeptem operace, tak je možné zvážit našití peritoneovenózní spojky (6). V posledních letech přibývá sdělení o radiologických postupech zahr‑ nujících provedení lymfografie olejovou kontrastní látkou, na kterou lze navázat embolizací nebo skle‑ rotizací místa extravazace lymfy (7–9). Daný postup je rovněž miniinvazivní a má vysokou technickou a klinickou úspěšnost. Mechanismus účinku olejové kontrastní látky je popisován dvojí : 1) vysoká visko‑ zita, 2) vyvolání aseptického zánětu, který vede k fibróze (7–9). V kazuistice prezentujeme případ velkého chylózního ascitu vzniklého po roboticky asistované lymfadenektomii, který se podařilo za‑ léčit provedením intranodální lymfografie s aplikací olejové kontrastní látky. KAZUISTIKA 61letý muž podstoupil pravostrannou orchiektomii pro tumor v dubnu 2024. Histologicky se jednalo o smíšený germinální tumor se složkou embryonál‑ ního karcinomu a s angioinvazí, a proto indikována RaRPLD, která byla provedena 48 dní od prvního výkonu. Operace byla bez komplikací a nemocný byl propuštěn do domácí péče. Postupně se objevila bolest, zvětšení obvodu břicha a nemocný byl přijat do spádové nemocnice 21. den po RaRPLD, kde podstoupil ultrazvukové a následně CT vyšetření břicha, která zobrazila velký ascites ve všech kom‑ partmentech (Obr. 1). Při punkci se jednalo o tekutinu mléčné barvy. Vzorek byl zaslán na biochemické, cytologické a mikrobiologické vyšetření, která po‑ tvrdila, že se jedná o chylózní ascites. Byla zahájena konzervativní léčba zahrnující zavedení drénu, dietní opatření (nízkotučnou dietu s omezením triglyceridů s dlouhým řetězcem) a podáváním somatostatinu. Konzervativní postup nevedl ke zmenšení ascitu, který musel být pro břišní dyskomfort odpouštěn 1× za 2–3 dny v objemu 2,5 litru. Pacient byl přeložen do Fakultní nemocnice v Hradci Králové k provedení intranodální lymfografie olejovou kontrastní látkou, u které se využívá její terapeutický potenciál uzávěru místa sáknutí lymfy. Před výkonem bylo provedeno ultrazvukové vyšetření srdce k vyloučení pravolevé‑ ho zkratu a plicní hypertenze. Vlastní výkon probíhal tak, že na angiografickém sále byly za sterilních pod‑ mínek do tříselných lymfatických uzlin pod ultra‑ zvukovou kontrolou zavedeny 25 G jehly (Obr. 2, 3) a postupně aplikováno 29 ml olejové k. l. Lipiodol Ultrafluide (Guerbet). Skiaskopicky byly zobrazeny pánevní uzliny a ojedinělé retroperitoneální uzliny. Ductus thoracicus byl štíhlý bez patologie. V oblasti pánevních uzlin vlevo bylo vyjádřeno podezření na
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=