237 Ces Urol 2024; 28(3): 234–239 KAZUISTIKY u výkonů zahrnujících lymfandenektomii. Inciden‑ ce postoperačního chylózního ascitu se udává 7 % u komplexních abdominálních chirurgických vý‑ konů, 1–9 % u retroperitoneální lymfadenektomie a 1–5 % u laparoskopické nefrektomie. U robotické retroperitoneální lymfadenektomie je popisována incidence 0–9 % (1, 3, 7). Daný stav, pokud se neléčí, vede k dehydrata‑ ci, hypoalbuminemii a malnutrici, což může vést ke zhrošenému hojení operační rány, prodlouže‑ ní rekonvalescence a ve výjimečných případech i k úmrtí pacienta. Většina případů chylózního as‑ citu je zvládnutelná konzervativně, dle literárních údajů se jedná o 92,1 % nemocných s pooperačním chyloperitoneem (10). Jako relativně nová metoda léčby chylózního ascitu se uvádí olejová kontrastní lymfografie, která má klinickou úspěšnost 55–80 % (7–9). Doporu‑ čuje se provádění intranodální lymfografie, kde se k. l. aplikuje přímo do lymfatické uzliny, která byla punktovaná pod UZ kontrolou. Původní pedální lymfografie, při které se musela vypreparovat lym‑ fatická céva, se v současnosti používá minimálně vzhledem k náročnosti preparace a zavedení jehly do lymfatické cévy na hřbetu nohy. Lymfografii lze kombinovat s intervencí zahrnující embolizaci/ sklerotizaci místa sekrece, embolizaci lymfatické uzliny nebo lymfatické cévy. Klinická úspěšnost radiologických metod je 70–89 % (7–9). Pokud hodnotíme úspěšnost konzervativní léčby a mi‑ niinvazivních radiologických postupů (lymfografie, embolizace, sklerotizace), tak je popisovaný klinický efekt u 96,7 % případů pooperačního chylózního ascitu (7–9). U pacientů, u kterých konzervativní léčba a lymfografie s embolizací nevedla k zástavě tvorby chyloperitonea, je další postup závislý na celkovém stavu nemocného. Pokud je v dobré kondici, tak je indikována chirurgická léčba – operace s ošetřením míst sekrece lymfy. V přípa‑ dech, že celkový stav nemocného neumožňuje chirurgickou operaci, doporučuje se provést pe‑ ritoneovenózní spojku (Denver zkrat). U chylózní‑ ho ascitu po retroperitoneální lymfadenektomi je klinická úspěšnost dané spojky 90 %, nejčastější komplikací je jeho uzávěr až ve 30 % (11). V literatuře je popisovaný algoritmus léčby chylózního ascitu vzniklého po retroperitoneál‑ ních operacích (6). Nejprve se doporučuje kon‑ zervativní postup. V případě, že se po třech týd‑ nech konzervativní léčby stav nezlepší, měla by následovat olejová kontrastní lymfografie, která může být spojena s embolizací nebo sklerotizací místa úniku lymfy/chylu. Pokud chyloperiteneum přetrvává, tak dle stavu nemocného se rozhodu‑ je mezi chirurgickou revizí a zavedením perito‑ neovenózního shuntu. Přehledně je algoritmus uveden na obrázku 6 (6). V českém písemnictví jsou kazuistická sdě‑ lení o léčbě postoperačního chyloperitonea pomocí prolongované konzervativní léčby, ra‑ dioterapie a operace s peroperačním průkazem zdroje sekrece lymfy aplikací indocyaninové zeleně (12–14). Ve všech případech se jednalo o pacientky, které podstoupily retroperitoenální lymfadenektomii při operaci pro gynekologickou malignitu. Naše pracoviště se lymfografii a lymfa‑ tickým intervencím věnuje dlouhodobě. Již jsme publikovali metodiku provedení intranodální lymfografie a terapeutický efekt lymfografie jsme popsali u nemocných s pooperačním chyloto‑ raxem (15–16). Léčba pooperačního chylózního ascitu je další možností využití zmiňovaných radiologických metod. Obr. 5. Nativní CT břicha, místo extravazace k. l. do dutiny břišní je označeno šipkou Fig. 5. CT scan without contrast media. Leak of contrast media into the peritoneal cavity (arrow)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=