Varianta uretrovezikální anastomózy při roboticky asistované radikální prostatektomii – video

Jan Schraml, Martin Hlavička, Milan Hora

Ces Urol 2024; 28(1): 10-12

Úvod: Metod provedení uretrovezikální anastomózy při roboticky asistované radikální prostatektomii je celá řada, přičemž neexistují data z prospektivních randomizovaných studií preferovat jednu konkrétní techniku. Cílem videa je prezentovat techniku užívanou na pracovišti hlavního autora práce.

Popis metodiky: V Trendelenburgově poloze je provedena trans- či extraperitoneální antegrádní radikální prostatektomie robotickým systémem DaVinci Xi s optikou 30° – prostata je oddělena od hrdla močového měchýře a dorzálně od nervově cévních svazků. Operaci na videu provádí pravák. Video začíná přerušením Santorinského plexu a uretry v jejích 5/6 obvodu nůžkami, vlevo dorzálně je uretra ponechána, aby nedošlo k její retrakci kaudálně do pánevního dna. Krvácející Santorinský plexus je obšit pokračovacím samokotvícím stehem Stratafix® Monocryl 3-0 a vlákno pro další použití ponecháno v dutině břišní fixované jehlou k přední stěně břišní. Na neretrahovanou uretru je na č. 5 naložen druhý identický steh. Pomocí stříhacího jehelce (Larger SutureCut needle driver) je dopřerušena uretra. Následuje uretrovezikální anastomóza bez podpůrné rekonstrukce m. levator ani. Jsou provedeny tři otáčky bez napětí na č. 5–8 a teprve poté je steh postupně dotažen. Je dokončena anastomóza na č. 8–12, ventrálně je k uretře do stehu zavzat i pahýl Santorinského plexu. Anastomóza je došita zbytkem prvního stehu od č. 5 směrem ventrálním až na č. 12. Jehly obou stehů jsou odstřiženy a oba konce samokotvících stehů ještě svázány.

Komentář k technice: Metodika je používána přes 10 let u více než 2 000 případů s uspokojivými funkčními výsledky, v kvalitní studii však výsledky zpracované nejsou. Zadní rekonstrukci rutinně neprovádíme, je to dáno i historicky, kdy ani u otevřených výkonů jsme to neprováděli a neměli jsme častější komplikace stran kontinence moči. Zadní podpůrnou rekonstrukci provádíme pouze zcela výjimečně, kdy je po odstranění prostaty velký distanční defekt a v tomto případě je naším záměrem redukce napětí následně prováděné anastomózy. Vlastní přerušení uretry u apexu prostaty provádíme se snahou o maximální zachování puboprostatických ligament, hlavně jejich distálních vláken, které jdou i do venkovního svazku. Následným zavzetím této oblasti do sutury provádíme určitou rekonstrukci závěsného aparátu do hrdla močového měchýře a nedochází k poklesu této oblasti. Tuto přední–horní rekonstrukci pokládáme za fyziologičtější, než provádět rutinně zadní podpůrnou rekonstrukci. Naše funkční výsledky, včetně ekonomických aspektů nás nenutí měnit naši strategii používanou již více jak 10 let.

Závěr: Video prezentuje jednu z možných variant uretrovezikální anastomózy při roboticky asistované radikální prostatektomii.

Retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny - kazuistika

Václav Krejčí, Kamil Belej, František Chmelík, Jiří Heráček, Miroslav Záleský

Ces Urol 2022, 26(3):162-164

Úvod: Retroperitoneoskopický přístup je výhodný z hlediska jeho minimální invazivity, naopak jeho nevýhodou je limitovaný prostor, který může činit vlastní operační preparaci a ošetření resekční plochy technicky náročnější.

Materiál a metody: Ve videoprezentaci ukazujeme případ 57letého muže s abdominálním typem obezity (120 kg, BMI 40), u kterého byl na základě ultrasonografie a následného CT vyšetření diagnostikován tumor velikosti 6 cm při dorzální straně konvexity horního pólu pravé ledviny (RENAL score 9p). Tumor byl úspěšně odstraněn roboticky asistovanou retroperitoneální resekcí s minimální krevní ztrátou a bez peroperačních a pooperačních komplikací.

Závěr: Retroperitoneoskopický přístup je výhodný v případě provedení ledvinu šetřícího výkonu zejména při výskytu dorzálně uložených tumorů ledvin, obzvláště u obézních pacientů a pacientů po předchozích operacích v peritoneální dutině.

Laparoskopická transpozice aberantních cév ("vascular hitch") u obstrukce pyeloureterální junkce - kazuistika

Radim Kočvara, Josef Sedláček, Marcel Drlík

Ces Urol 2021, 25(4):231-235

Cíl práce: Aberantní či křížící cévy (crossing vessels) k dolnímu pólu ledviny nalézáme u 10-15 % dětí s obstrukcí pyeloureterální junkce (PUJ), u starších dětí a dospívajích je to více než v polovině případů (2). Obstrukce vyvolaná tlakem cév na PUJ či subrenální močovod je často intermitentní a projevuje se opakovanou bolestí, až kolikovitého charakteru. V akutním stavu nacházíme výraznou hydronefrózu, která může po zklidnění vymizet. Cílem této videoprezentace je ukázka peroperační rozvahy při nálezu aberantních cév u hydronefrózy a technické provedení laparoskopické operace bez přerušení kontinuity močových cest podle Hellströma (1).

Metoda: Pro diagnostiku je klíčové Dopplerovské zobrazení samostatného svazku aberantních cév mířících k dolnímu pólu ledviny. Na vylučovací urografii se popisuje kulovitá intrarenální pánvička s plochým dolním okrajem a s dilatací kalichů (3). K operaci přistupujeme při prokázané obstrukci PUJ na základě symptomů a nálezu na dynamické scintigrafii ledvin či vylučovací urografii s furosemidem, alternativou je dynamická urografie magnetickou rezonancí, která navíc zřetelně zobrazí přítomnost aberantních cév (4). CT urografie je u dětí vzhledem k vysoké radiační zátěži zcela nevhodná. Při rozhodování o provedení transpozice aberantních cév je třeba mít na paměti, že zevní "extrinzická" obstrukce, způsobená zevním tlakem cévami či adhezemi, se může kombinovat s vlastní stenózou pyeloureterální junkce či subrenálního močovodu, tj. s "intrinzickou" obstrukcí, při které nacházíme histologické změny ve stěně močovodu a kterou lze vyřešit pouze resekční pyeloplastikou (3). Hellström popsal v r. 1949 vysunutí aberantních cév kraniálně mimo oblast PUJ s fixací cév za adventícii ke stěně pánvičky (1). Chapman navrhl fixovat cévy v nové poloze zanořením do stěny pánvičky a tato metoda doznala rozšíření zejména po zavedení laparoskopie jako jednodušší alternativa technicky náročnější resekční pyeloplastiky u vybraných pacientů (5-7). Také v našem případě jsme použili modifikaci podle Chapmana. Operace má tři fáze. První fází je uvolnění aberantních cév od stěny pánvičky a močovodu a jejich odtažení mimo oblast pyeloureterální junkce. Druhou fází je potvrzení dobré evakuace pánvičky při průběhu peristaltické vlny po zavodnění a podání furosemidu. Je třeba vyčkat plného efektu furosemidu nastupujícího po 10 min. od jeho podání. Pokud by vizuálně přetrvávala obstrukce PUJ, je nutné provést resekční pyeloplastiku (8). Třetí fází operace je zajištění cév ve vysunuté poloze modifikací dle Chapmana, tj. zanořením do přední stěny pánvičky.

Výsledky a diskuze: Prezentujeme případ osmiletého chlapce, který byl vyšetřován pro intermitentní bolesti břicha. Ultrazvukové vyšetření potvrdilo hydronefrózu II. stupně vpravo s nálezem aberantních cév k dolnímu pólu. Diuretická scintigrafie s 99mTc‑MAG3 ukázala dobrou separovanou funkci pravé ledviny (48 %) a částečnou obstrukci odtoku s opožděnou evakuací radiofarmaka. Laparoskopická operace se uskutečnila z klasického transperitoneálního přístupu se třemi 5mm trokary: v pupku, ve střední čáře nad pupkem a pararektálně vpravo od pupku. Svazek aberantních cév byl postupně zcela uvolněn od dilatované pánvičky, junkce a subrenálního močovodu, aby byl zajištěn volný pohyb pánvičky nahoru a dolů ("shoeshine manoeuvre"). Při kraniálním vysunutí aberantních cév a po dostatečné hydrataci byl podán furosemid (10 mg i. v.) a potvrzena volná pasáž z pánvičky do močovodu. Cévy byly zanořeny dvěma vstřebatelnými stehy (polyglactin 4/0) do záhybu přední stěny pánvičky mimo oblast PUJ. Operace trvala 115 min. Při operaci není nutné zavádět stent. Vyhneme se tak stent syndromu a další celkové anestezii nutné k extrakci stentu u dítěte. Pooperační průběh byl bez komplikací, bolesti vymizely, dilatace kalichopánvičkového systému se s odstupem tří měsíců zmenšila a na Dopplerovském zobrazení je patrné příznivé kraniální vychýlení aberantní cévy a zachovalá perfuze dolního pólu ledviny. Laparoskopickou transpozici aberantních cév, tzv. "vascular hitch" poprvé popsali Meng a Stoller v r. 2003 (6). Od té doby vyšla řada prací potvrzujících bezpečnost provedení této operace. Její úspěšnost (97,5 % ± 1,6 %) je srovnatelná s resekční pyeloplastikou (9). Výhodou je bezstentová operace s kratší délkou operace a hospitalizace (9, 10).

Závěr: Laparoskopická transpozice aberantních cév je alternativou resekční pyeloplastiky u vybraných pacientů s intermitentní hydronefrózou, pokud při operaci vyloučíme současnou vlastní "intrinzickou" obstrukci PUJ. Nevyžaduje inzerci stentu a zkracuje délku operace i hospitalizace.

Naše technika roboticky asistované radikální cystektomie u žen

Miroslav Štursa

Ces Urol 2021, 25(3):173-174

Štursa M. Naše technika roboticky asistované radikální cystektomie u žen.

Poranění dolní duté žíly jako komplikace laparoskopické radikální nefroureterektomie s retroperitoneální lymfadenektomií

Lenka Plincelnerová, Milan Čermák, Lukáš Fišer, Ágnes Juhász, Jiří Kočárek

Ces Urol 2021, 25(2):90-93

Úvod: Tumory horních močových cest tvoří asi 5-10 % všech uroteliálních tumorů (1). Jejich prognóza nebývá příliš příznivá, čemuž přispívá často pozdní klinická manifestace, a tím i pozdější diagnostika. Laparoskopická radikální nefroureterektomie je dnes považována za zlatý standard léčby. U high risk tumorů je v rámci operačního výkonu doporučeno i současné provedení retroperitoneální lymfadenektomie. Poranění dolní duté žíly v rámci tohoto typu výkonu je vzácnou, ale závažnou komplikací (2). Popis klinického případu: Prezentujeme případ 55leté pacientky s onkologickou duplicitou. Vedle námi prezentovaného tumoru pánvičky ledvinné pacientka podstoupila v roce 2018 totální ezofagektomii, D2 lymfadenektomii a zadní mediastinální lymfadenektomii s gastroezofagoanastomózou pro tumor jícnu (histopatologicky epidermoidní karcinom klasifikace pT2pN0Mx R1). V rámci restagingového CT vyšetření dva roky po výkonu byl nově na pravé ledvině popsán nejasný nález suspektní z metastatického postižení, diferenciálně diagnosticky bylo uvažováno o abscesovém postižení či o primárním tumoru ledviny. Dále byla popsána retroperitoneální (paraaortální) lymfadenopatie vpravo. Pro nejasný nález byla u pacientky provedena časná CT kontrola s odstupem dvou týdnů, kde je popisována progrese nálezu na ledvině i retroperitoneálních uzlinách. Byla provedena diagnostická ureterorenoskopie vpravo s odběrem studené biopsie včetně výplachové cytologie. Histopatologické i cytologické vyšetření bylo neprůkazné, nicméně pro jednoznačně suspektní endoskopický obraz tumoru byla pacientka indikována k provedení radikální nefroureterektomie včetně retroperitoneální lymfadenektomie vpravo. Vzhledem ke zkušenostem operatéra byl zvolen laparoskopický přístup. Výkon byl komplikován poraněním dolní duté žíly během preparace prekavální uzliny. Léze byla rozpoznána perioperačně, a proto bylo možné ji ošetřit primární suturou. Při řešení komplikace bylo postupováno podle pravidel "3 P" (Pressure, Panic, Port) - tedy promptní komprese léze například stisknutím tampónem a zvýšením tlaku v dutině břišní, dále zachování chladné hlavy a nakonec založení portu pro další nástroj. Na prezentovaném videu jsou patrné jednotlivé kroky. Sutura je provedena stehem Prolen 3/0. Operační výkon byl proveden kompletně laparoskopicky, trval 4 hodiny a 15 minut. Přestože krevní ztráty byly odhadovány do 1 000 ml, pooperační hladina hemoglobinu byla uspokojivá a stav nevyžadoval podání krevní transfuze. Komplikace dle Clavien-Dindo byla hodnocena jako stupeň 1. Uvolnění intramurální části močovodu bylo provedeno Collinsovým nožem. Pooperační průběh byl nadále přiměřený, drén byl odstraněn 3. pooperační den, pacientka propuštěna do domácí péče 8. pooperační den. Z histopatologického vyšetření se jednalo o skvamózní karcinom pánvičky ledvinné s pozitivním uzlinovým nálezem (klasifikace pT3pN2 grade 3). Primární skvamózní karcinom pánvičky ledvinné je raritním histopatologickým nálezem, který tvoří méně než 1 % všech maligních nádorů urotelu, nicméně se jedná o nejběžnější histopatologickou variaci tumorů urotelu (3). Pacientka byla předána k další péči do komplexního onkologického centra, kde je již sledována pro dříve diagnostikovaný karcinom jícnu a byla indikována k podání adjuvantní chemoterapie Cisplatina + Gemzar, podáno celkem pět cyklů, dále ukončeno pro hematotoxicitu. Následně provedené první pooperační CT šest měsíců po výkonu odhalilo mnohočetný metastatický rozsev do plic, suspektně do pravé nadledviny a do paraaortálních uzlin.

Závěr: Retroperitoneální lymfadenektomie představuje důležitý krok v chirurgické léčbě různých urologických tumorů (4). Komplikací výkonu může být poranění dolní duté žíly. Z dalších iatrogenních příčin poranění dolní duté žíly je v literatuře popisováno například zavedení ureterálního stentu (5). Poranění dolní duté žíly může být fatální komplikací operačního výkonu, proto je výhodné rozpoznat jej peroperačně, kdy je možné provést primární suturu dolní duté žíly.

Rychlá a efektivní perkutánní litotrypse s využitím "Bernoulliho efektu"

Tomáš Hradec, Vladimír Vobořil, Ondrej Kaplán, Lucie Vávřová, Libor Zámečník, Tomáš Hanuš

Ces Urol 2021, 25(1):15-16

Volba správné metody léčby v případě litiázy střední velikosti (10-20 mm) není jednoduchá. Při využití extrakorporální rázové vlny může dojít ke vzniku velkého počtu fragmentů, které mohou obturovat močové cesty. Flexibilní ureterorenoskopie může představovat velmi dlouhý a nepřehledný výkon s rizikem infekčních komplikací. Perkutánní litotrypse (PCNL) je velmi efektivní, ale při využití standardního instrumentária 24-30 CH se však jedná o poměrně invazivní přístup s rizikem krvácení a delší dobou hospitalizace. Jako výborná metoda léčby litiázy střední velikosti se dle našich zkušeností jeví mini‑PCNL s velikostí přístupového kanálu 16 CH a využití takzvaného "Bernoulliho" nebo "vacuum cleaner" efektu k výplachu fragmentů z dutého systému ledviny, bez nutnosti použití dalších nákladných extrakčních nástrojů. Na videu bychom rádi prezentovali naše zkušenosti s mini‑PCNL pomocí instrumentária MIP od společnosti Karl Storz. Výhodou tohoto systému je malý přístupový kanál s minimální krevní ztrátou při výkonu a možnost jednostupňové dilatace, při které nedochází k traumatizaci dutého systému ledviny. Pro fragmentaci litiázy lze s velmi dobrým efektem využít standardního Ho:YAG laseru. Tuto techniku léčby jsme zatím použili u sedmi pacientů s litiázou průměrné velikosti 12 mm. Celková doba výkonu včetně zavedení ureterálního katétru a přetočení pacienta do pronační polohy byla v průměru 68 minut. Pouze u jednoho pacienta jsme časně po výkonu na CT pozorovali reziduální fragmenty do 2 mm. Ostatní pacienti byli ihned po výkonu bez reziduální litiázy. U žádného z pacientů nedošlo k poklesu hematokritu, který by si vyžádal podání krevní transfuze. Mini‑PCNL s velikostí přístupového kanálu 16 CH a využitím "Bernoulliho efektu" pro evakuaci fragmentů z dutého systému se jeví jako velmi bezpečná a efektivní metoda léčby nefrolitiázy střední velikosti. Hradec T, Vobořil V, Kaplán O, Vávřová L, Zámečník L, Hanuš T. Fast and effective percutaneous lithotripsy using "Bernoulli effect".

Vícečetná laparoskopická resekce u pacientky s mnohočetnými tumory solitární ledviny

Michael Pešl, Květoslav Novák, Petr Macek, Jan Novák, Pavel Dundr, Tomáš Hanuš

Ces Urol 2021, 25(1):13-14

Cíl: Prezentovat videozáznam laparoskopické resekce u pacientky s mnohočetnými tumory solitární ledviny vpravo.

Materiál a metody: Pacientka, 63 let, v minulosti prodělala transperitoneální nefrektomii vlevo pro světlobuněčný renální karcinom (pT2b G3). V rámci stagingového CT byly popsány dva tumory v pravé solitární ledvině. Pacientka byla indikována k laparoskopické resekci. Peroperačně bylo vizuálně identifikováno dalších pět drobných tumorů. Ani při zpětné revizi předoperačního CT nebyly tyto tumory identifikovatelné. Skóre PADUA: 2x, 9a, 5x, 7a. Všechny tumory (celkem 7) byly zresekovány do makroskopicky normálního parenchymu z celkem čtyř resekčních defektů. Pouze resekce největšího tumoru vyžadovala klampování segmentální arterie (WIT 19 min), ostatní tumory byly resekovány bez ischemie. Na našem pracovišti nepoužíváme žádnou metodu (ICG ani DUSG) k hodnocení hranice ischemie. Sutura všech defektů byla provedena pomocí V‑Loc™ vlákna.

Výsledky: Krevní ztráty během výkonu byly do 100 ml, laboratorní vyšetření po resekci neprokázalo signifikantní zhoršení renálních funkcí. Pooperační období proběhlo bez komplikací, délka hospitalizace byla deset dní. Histologické vyšetření u všech tumorů prokázalo světlobuněčný renální karcinom pT1a G2, u jednoho z tumorů (druhý největší tumor, 12 × 11 mm) byl popsán pozitivní chirurgický okraj v rozsahu do 2 mm. Velikost odstraněných tumorů byla 12 × 11 mm, 10 × 10 mm, ostatních pět tumorů bylo velikosti do max. 7 mm. Přestože u jednoho tumoru byl popsán pozitivní chirurgický okraj, pacientku dále pouze dispenzarizujeme.

Závěr: Vícečetná laparoskopická resekce solitární ledviny je bezpečná, technicky náročná metoda léčby mnohočetného renálního karcinomu. Naše pacientka je 12 měsíců od operace bez známek recidivy základního onemocnění.

Drlík P, Čermák M. Rekonstrukce bulbární uretry po rozsáhlém zánětlivém abscedujícím procesu v oblasti hráze na podkladě cizího tělesa.

Ces Urol 2020; 24(2): 90-93

Úvod: Poranění bulbárního úseku močové trubice jsou často izolovaná. Tvoří přibližně 10 % poranění dolních močových cest a 35 % všech traumat uretry. Řadíme mezi ně většinou různá nepenetrující obkročná poranění (pády rozkročmo nebo nakopnutí). Nejčastější jsou ale traumata při instrumentální manipulaci (katetrizace, endoskopické výkony). Též se s poraněním močové trubice setkáváme i v případech zavádění cizích těles z ipsačních důvodů. V těchto případech dochází v naprosté většině k poranění penilní uretry. Vážnou komplikací při zavádění cizích těles do močové trubice jsou zánětlivé komplikace, které jsou v případě bulbárního úseku mnohem vážnější. Pokud cizí těleso v bulbu zůstává, je rozvoj abscedujícího procesu velmi pravděpodobný. Video prezentuje léčbu a rekonstrukci močové trubice po rozsáhlém abscedujícím procesu na podkladě cizího tělesa (rybářského háčku) zavedeného pacientem do bulbární uretry.

Matějková M. Roboticky asistovaná okluze vezikovaginální píštěle - krok za krokem.

Ces Urol 2020, 24(1):15-17

Úvod: Vezikovaginální píštěl je patologická komunikace mezi močovým měchýřem a pochvou. Nejčastěji se vyskytuje v rozvojových zemích jako poporodní komplikace a jako iatrogenní pooperační komplikace především v zemích vyspělých. Video prezentuje operační výkon v jednotlivých krocích.

Drlík M, Kočvara R. Laparoskopická transperitoneální rekonstrukce symptomatického retrokaválního močovodu – kazuistika.

Ces Urol 2019, 23(4):292-294

Autoři předkládají kazuistku 12leté dívky se symptomatickým retrokaválním močovodem, u které byla provedena standardní antepozice močovodu před dolní dutou žílu s excizí retrokaválního úseku močovodu pomocí trasperitoneálního laparoskopického přístupu. Jedná se o první případ laparoskopické rekonstrukce této vady v české literatuře.

Hora M, Trávníček I, Stránský P, Nykodýmová Š, Mlynarčík M, Ferda J, Kacerovská D, Hes O. VEILND (VideoEndoscopic Inguinal Lymph Node Dissection) – miniinvazivní inguinální lymfadenektomie u karcinomu penisu ≥ pT1G2 a cN0.

Ces Urol 2019, 23(3):183-185

Úvod: U karcinomu penisu ≥ pT1G2 cN0 (nehmatné či sporně hmatné spíše nenádorové tříselné uzliny) je indikována invazivní diagnostika. Buď biopsie scintigraficky značené sentinelové uzliny (DSLNB) s rizikem falešně negativních výsledků přes 10 % či přesnější, ale invazivnější modifikovaná inguinální lymfadenektomie (ILND), prováděnástandardně otevřeně. Modifikovanou ILND indikujeme zejména u přidružených rizikových faktorů (agresivnější histologie, pozitivní inguinální uzliny při FDG PET MRI/CT, u mladších jedinců). Ke snížení komplikací jsme v roce 2017 zavedli miniinvazivní „laparoskopickou“ ILND. V práci prezentujeme naše zkušenosti s metodikou VEILND.

Kočárek J, Hoření E, Chmelík F, Matějková M, Čermák M, Heráček J. Robotická intrakorporální ortotopická neovezika dle Hautmanna.

Ces Urol 2019, 23(2):95-96

Úvod: Robotický systém daVinci s moderními EndoWrist nástroji umožňuje po dokončení cystektomie nabídnout pacientům miniinvazivní přístup i pro intrakorporální konstrukci ortotopické neoveziky. Popis klinického případu: Od ledna 2010 do června 2018 jsme provedli 42 robotických radikálních cystektomií. Při operaci jsme používali robotický systém daVinci standard a od prosince 2013 systém daVinci Si. Výkony jsme provedli v 30° Trendelenburgově poloze. Po dokončení ablační fáze operace jsme u 15 pacientů intrakorporálně vytvořili ortotopickou neoveziku, z toho u pěti pacientů dle Hautmanna. Prezentujeme postup konstrukce neoveziky dle Hautmanna, ke které jsme použili cca 60cm preterminálního ilea. Pasáž jsme obnovili end to end pokračující suturou. Exkludovanou střevní kličku, po částečné detubulizaci a remodelaci do tvaru písmena W, jsme našili na pahýl močové trubice. Na nedetubulizované přívodné části kličky jsme našili stentované močovody. Průměrný věk pacientů v souboru byl 62 roků (56-68), průměrný BMI byl 24 (17-32). Průměrný operační čas byl 150 minut (120-200) a průměrná doba hospitalizace byla deset dní (8-14). Tři týdny po operaci jsme provedli cystogram s následným odstraněním katétru z neoveziky. V pooperačním období jsme nezaznamenali prolongovanou poruchu střevní pasáže, netěsnost neoveziky či jiné závažné komplikace.

Schraml J, Hlavička M, Broul M, Cihlář F. Miniinvazivní uzávěr vezikovaginální píštěle pomocí robota jednoportovým vstupem.

Ces Urol 2019, 23(2):97-100

Referujeme naši zkušenost s uzavřením vezikovaginální píštěle vysoce mininvazivní technikou - pomocí jednoportového vstupu robotickým systémem daVinci XI - video.

Balík M, Hušek P, Špaček J. Roboticky asistovaná radikální cystektomie u ženy

Ces Urol 2019, 23(1):16-18

Prezentujeme krátké video z roboticky asistované radikální cystektomie, hysterektomie, adnexotomie a profylaktické appendektomie s intrakorporálně provedenou Brickerovou derivací.

Hora M, Stránský P, Pitra T, Ürge T, Trávníček I. Laparoskopická radikální cystektomie s otevřenou ureteroileostomií

Ces Urol 2019, 23(1):13-15

Cílem práce je prezentovat náš postup laparoskopické radikální cystektomie (LRC), kterou jsme zavedli v rámci implementace ERAS. ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) u RC zahrnuje 22 opatření, z nichž jedno z nich je využití miniinvazivních přístupů. Z těchto důvodů jsme implementovali k RC laparoskopii, byť ne všechna opatření ERAS jsme zavedli. Čistá laparoskopie oproti robotické má limitované možnosti u intrakorporální derivace, proto kombinujeme laparoskopickou ablační fázi s extrakorporální derivací. Pouze u RC se současnou jednostrannou nefrouretektomií (většinou pro afunkční ledvinu při pokročilém megaureteru) a ureterokutaneostomií provádíme kompletně laparoskopicky. U ortotopické neoveziky provádíme stále celý výkon otevřeně.

Študent V ml., Hartmann I, Šarapatka J, Študent V. Roboticky asistovaná pyeloplastika pro obstrukci pelviureterálního spojení.

Ces Urol 2018; 22(4): 238-241

Úvod: Autoři prezentují svoje zkušenosti s roboticky asistovanou pyeloplastikou (RAP). Zkušenosti s laparoskopickou pyeloplastikou získáváme od r. 2005. RAP je ve srovnání s touto metodou spojena dle našich zkušeností s několika subjektivními výhodami. Jedná se jednak o 3D obraz a hlavně lepší pohyblivost pracovních nástrojů, což velmi usnadňuje zejména rekonstrukční fázi operace.

Hušek P, Košina J, Pacovský J. Roboticky asistovaná resekce objemného angiomyolipomu levé ledviny.

Ces Urol 2018; 22(4): 234-237

Úvod: Robotický systém je dalším významným krokem v rozvoji miniivazivní chirurgie v oblasti pánve, ale i horních močových cest. Stran problematiky resekčních výkonů na ledvinách posouvá možnosti miniivazivity i tam, kde již laparoskopie není z důvodu velikosti či uložení tumoru možná či je příliš riskantní. Za největší benefit robotického systému považujeme možnost bezpečného ošetření resekční spodiny. Tato skutečnost dodává odvahy se relativně bezpečně pokusit o provedení miniivazivního výkonu tam, kde byl dříve indikován klasický otevřený přístup.

Balík M, Sotona O. Laparoskopická korekce parastomální kýly po laparoskopické radikální cystek­tomii.

Ces Urol 2018; 22(3): 156–158

Úvod: Radikální cystektomie pro invazivní uroteliální karcinom patří mezi náročné výkony s vysokým rizikem perioperačních i pooperačních komplikací. Parastomální kýla patří k těm vzácnějším, ale o to závažnějším. Pacienta ohrožuje obstrukcí horních močových cest s renální insuficiencí, rozvojem obstrukční pyelonefritidy nebo poruchou střevní pasáže.

Hoření E. Extraperitoneální robotická radikální prostatektomie s bilaterálním šetřením nervově­‑cévních svazků.

Ces Urol 2018; 22(2): 84–86

Úvod: Šetření nervově­‑cévních svazků je u vybraných pacientů s karcinomem prostaty standardní součástí radikální prostatektomie. Na našem pracovišti indikujeme oboustranně nervy šetřící postup u pacientů s klinickým stadiem T1c, hodnotou PSA ≤ 10 ng/ml a Gleason skóre (GS) ≤ 6. Unilaterální šetření nervově­‑cévních svazků provádíme u pacientů s GS skóre 7–8 pouze při palpačně negativním nálezu per rectum, pozitivitě bioptických vzorků unilaterálně včetně nepřítomnosti perineurální invaze a postižení apexu. U vybraných pacientů indikujeme provedení magnetické rezonance malé pánve. V souboru 1 500 robotických radikálních prostatektomií v období 2005–2015 jsme provedli 659 (43,9 %) nervy šetřících výkonů. Pooperační návrat erekce jsme vyhodnotili u 447 (29,8 %) pacientů, z nichž 247 (55, 3 %) mužů bylo rok po výkonu schopno pohlavního styku bez nutnosti podpůrné terapie.

Čermák M. Robotická rozšířená pánevní lymfadenektomie u pacienta s biochemickou recidivou karcinomu prostaty

Ces Urol 2018; 22(1): 11–13

Úvod: Karcinom prostaty je nejčastější onkologické onemocnění mužské populace. Výskyt nádoru prostaty za posledních 20 let celosvětově dramaticky narůstá. Radikální prostatektomie je chirurgickou metodou první volby léčby lokalizovaného karcinomu prostaty. U indikovaných pacientů se středně a vysoce rizikovým nádorem je tento výkon doplněn o oboustrannou pánevní lymfadenektomii.

Hora M. Laparoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie nervy šetřící – video

Ces Urol 2017; 21(4): 268-271

Provedení radikální prostatektomie nemá zatím dle medicíny založené na důkazech prokázaný jednoznačně nejvýhodnější přístup. Velký důraz se klade na erudici operatéra, ať se používá jakákoliv technika. Nicméně je jasně patrný posun od otevřené k miniinvazivní technice. Je­‑li dostupný robotický systém, poté je mu dávána přednost. Pracoviště nevybavená tímto systém musí volit mezi přístupem otevřeným či laparoskopickým. V naší práci prezentujeme náš postup při laparoskopii.

Hora M. Laparoskopická resekce stenózy ureteru - video

Ces Urol 2017; 21(3): 207–209

S rozvojem endoskopických metod a jejich širokým využitím v léčbě urolitiázy se zvyšuje riziko traumatu ureteru a následného vzniku stenózy ureteru, které si vynutí resekční či jiný výkon na močovodu. Otevřený výkon s různými typy rekonstrukce (nejčastěji resekce či reimplantace) jsou standardizovány s relativně uspokojivými výsledky. Obdobné techniky jsou užívány i pro jiné patologie, zejména pro nízce rizikový uroteliální karcinom či endometriózu ureteru. Nevýhodou otevřené operativy je poměrně významný zásah do integrity stěny břišní. Tuto nevýhodu může eliminovat miniinvazivní přístup laparoskopický/robotický. Video prezentuje jednu kazuistiku využití laparoskopie k resekci ureteru.

Matějková M. Využití flexibilní nefroskopie k extrakci urolitiázy při laparoskopické a roboticky asistované pyeloplastice.

Ces Urol 2017; 21(2): 119–121

Úvod: Kaliko nebo pyelolitiáza bývá častým průvodním jevem stenózy pyeloureterální junkce (PUJ). S výhodou je tedy kombinované řešení stenózy i litiázy v jedné době. Video ukazuje využití flexibilní nefroskopie k extrakci nefrolitiázy při laparoskopické a roboticky asistované pyeloplastice.

Macek P. Varianty laparoskopické reimplantace močovodu

Ces Urol 2017, 21(1):16-19

Reimplantace močovodu (ureterocystoneoanastomóza = UCNA) je výkonem prováděným z indikací striktur močovodu různé etiologie (následkem iatrogenního působení, endometriózy, poradiační apod.), píštělí močovodu do jiných orgánů, případně v souvislosti s poraněním ureteru. Existuje celá řada modifikací, které lze provádět otevřeným nebo minimálně invazivní přístupem (laparoskopicky nebo s robotickou asistencí). Minimálně invazivní přístup umožňuje v řadě případů dosáhnout dobrého výsledku se sníženou perioperační zátěží.

Hora M. Retroperitoneoskopická resekce tumoru ledviny - video

Ces Urol 2017, 21(1):13-15

Miniinvazivní laparoskopická resekce (LR) tumoru ledviny je již rutinní součástí spektra chirurgické léčby nádorů ledvin a je jí dávána ve spektru ostatních metod přednost (otevřená resekce > laparoskopická nefrektomie > otevřená nefrektomie). Na našem pracovišti dáváme přednost přístupu laparoskopickému - transperitoneálnímu. Ve výjimečných případech (většinou extenzivní nitrobřišní chirurgie v dutině břišní v anamnéze) je však nutno zvolit přístup retroperitoneoskopický (R). Je nutno zmínit, že LR včetně RLR jsou selektované případy, u jakkoliv komplikovaných nálezů včetně vysoce komplexních tumorů se indikuje přístup otevřený. V práci prezentujeme naše zkušenosti s RLR. Soubor: V období 8/2004-1/2017 bylo provedeno 398 LR. Jen u šesti případů byl použit retroperitoneoskopický přístup. Pět s anamnézou extenzivní nitrobřišní chirurgie a jeden drobný tumor lokalizovaný dorzálně.

Kočárek J. Selektivní klamping při roboticky asistované resekci ledviny

Ces Urol 2016, 20(4):257-258

Záchovné výkony na ledvině (resekce ledviny) jsou v současné době doporučovány u všech nádorů klasifikace T1 a T2. Miniinvazivní operační přístupy k výkonům na ledvinách jsou spojeny s menší morbiditou bez zhoršení onkologických výsledků. Moderní robotický systém da Vinci s možností fluorescenčního zobrazení při použití indocyaninové zeleně (ICG) usnadňuje identifikaci segmentární renální tepny a zajišťuje bezpečný selektivní klamping. Robotická asistence dnes umožňuje nabídnout miniinvazivní výkon všem kandidátům otevřené resekce ledviny. Popis klinického případu: Od ledna 2014 jsme provedli 52 roboticky asistovaných resekcí ledvin s využitím ICG. Při operaci jsme používali robotický systém da Vinci Si. Výkony provádíme v lumbotomické poloze. Kamerový port zavádíme v pupku, u pacientů s vyšším BMI v pararektální linii. Dva 8mm robotické porty zavádíme v medioklavikulární linii. Jeden 12mm port pro asistenta kraniálně, případně kaudálně od optického portu v závislosti na lokalizaci tumoru v ledvině. Výkon zahajujeme identifikací renální arterie a preparací segmentárních větví. Po naložení cévních svorek intravenózně aplikujeme ICG. Začínáme dávkou 1,5 ml při koncentraci ICG 2,5 mg/ml. Po 5 až 10 vteřinách ve fluorescenčním zobrazení detekujeme jednotlivé neprokrvené oblasti ledviny. Resekci ledviny následně provádíme v zobrazeném ischemickém segmentu. Po dokončení sutury ledviny a odstranění cévních svorek opětovnou aplikací ICG kontrolujeme kvalitu prokrvení ledviny a rozsah ischemické oblasti daný suturou defektu.

Procházková K. Otevřená resekce papilárního renálního karcinomu kategorie cT2a.

Ces Urol 2016, 20(3):192-194

Papilární renální karcinom je druhým nejčastějším renálním tumorem. Tumor má charakteristický vzhled na předoperačním CT/MR vyšetření, s typickým extrarenálním růstem a pravidelným kulovitým, cystu (kategorie Bosniak IIF-III) napodobujícím vzhledem (1, 2, 3, 4). Nejvíce je toto vyjádřeno u papilárního renálního karcinomu typu 1 dle Delahunta (PRK1) (5), který má zároveň ze skupiny PRK nejlepší prognózu. Resekce tumoru je v těchto případech jednoznačně preferovanou metodou. V individuálních případech lze bezpečně odstranit resekcí i tumor kategorie cT2. Soubor, metodika: Na našem pracovišti bylo v období od 1/2007-1/2016 odoperováno celkem 1 629 tumorů ledvin. Ve 148 případech (9,1 %) se jednalo o PRK. Z nich 100 představovalo PRK1 (67,6 % všech PRK, 6,1 % všech tumorů ledvin), ostatní byly PRK2 (14/148-95 %), onkocytický PRK (oPRK) - (19-12,8 %) a not otherwise specified (NOS) - (15-10,1 %). OPRK není ještě WHO klasifikací 2016 uznán, PRK NOS jsou tumory blíže nezařaditelné.

Hora M. Laparoskopická nefropexe.

Ces Urol 2016, 20(3):189-191

Prezentovat na videu naši současnou techniku laparoskopické nefropexe. Řídíme se dostupnými znalostmi založenými na datech ze studií nižší kvality doporučující laparoskopickou fixaci za kapsulu ledviny při její konvexitě (1, 2, 3). Materiál, metodika: Indikováni jsou symptomatičtí pacienti s prokázanou nefroptózou při zobrazovacích vyšetřeních (zejména IVU). Od 12/2004 do 7/2016 jsme provedli nefropexi u 31 žen. U 28 vpravo, dvakrát oboustranně a jednou vlevo. Dvakrát pravostranná nefropexe byla kombinována s resekční pyeloplastikou. Techniku operace a několikaleté výsledky sledování pilotního souboru jsme již publikovali (4). Techniku operace jsme v některých detailech modifikovali, zejména u posledních deseti žen byl užit samokotvící steh. Současná technika prezentovaná na videu je následující: pacientka je v poloze na pravém boku, se zavedeným močovým katétrem. S Veres jehlou je vytvořeno kapnoperitoneum tlakem 12 mmHg a videoport 10 mm je zavedený přes pupek. Za kontroly zraku jsou poté zavedeny dva pracovní porty 5 a 3 mm. Peritoneum je otevřeno v Toldtově linii. Konvexita ledviny a přilehlá stěna břišní jsou vypreparovány. Ledvina je fixována k m. transversus abdominis pomocí tří či čtyř otáček dlouhodobě vstřebatelného/nevstřebatelného samokotvícího stehu (V-Loc® 180 či Non Absorbable, síla 2-0, jehla 1/2 26 mm). Defekt peritonea je uzavřen pokračujícím vstřebatelným samokotvícím V-Loc® 90 stehem. Stehy jsou zaváděny trokarem 10 mm a extrahovány jím či přímo přes stěnu břišní po narovnání jehly. Dutinu břišní nedrénujeme. Pacientky necháváme tři dny ležet, dva měsíce nedoporučujeme skákání, jízdu na koni apod.

Balík M. Laparoskopická radikální cystektomie u muže - video 2015.

Ces Urol 2016, 20(2):100-103

Minimálně invazivní přístupy v onkologické operativě jsou spojeny s menší morbiditou bez zhoršení onkologických výsledků. Prezentujeme video z laparoskopické radikální cystektomie u muže.

Hora M. Laparoskopická reimplantace ureteru - video

Ces Urol 2016, 20(2):97-99

V Trendelenburgově poloze ze čtyř portů transperitoneálním laparoskopickým přístupem je otevřeno paravezikálně peritoneum a vypreparován pravý ureter až ke stěně měchýře. Ureter uvolněn i ze stenózy. Proveden neúspěšný pokus o sondáž ureteru flexibilním cystoskopem. Ureter je přerušen nad stenózou. Je otevřen močový měchýř a spatulovaný ureter je reimplantován polyglactinovými stehy 4-0 bez antirefluxního mechanizmu. Před dokončením anastomózy je zaveden po hydrofilním vodiči "double loop" ureterální stent. Na závěr zaveden drén do Douglasova prostoru. Čas operace 150 minut, v odsávačce 150 ml. Nefrostomie odstraněna čtvrtý pooperační den, močový katétr šestý pooperační den a stent za čtyři týdny. Dva roky od operace bez městnání na sonografii, izotopy (99 mTc MAG3) neznatelně se zlepšující funkce (podíl z 28 na 30 %).

Hora M. – Jednoportová laparoskopická (LESS) adrenalektomie

Ces Urol 2016, 20(1):10-12

Techniku LESS jsme začali užívat u nefrektomií u vybraných případů od r. 2011 a od roku 2012 aplikovat též u vybraných adrenalektomií (AE). Ve dvou videích je prezentována naše technika LESS-AE. Metodika byla publikována nedávno (prvních 15 případů), včetně srovnání se standardní laparoskopickou (SL) AE (Hora M, et al. Videosurgery Miniinv 2014; 9(4): 596-602).

Hora M. – Fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) s laparoskopickou divertikulektomií (LD) močového měchýře

Ces Urol 2015, 19(3):185-187

Pseudodivertikl močového měchýře bývá většinou spojen se subvezikální obstrukcí (SO). Dříve byla nejčastějším výkonem otevřená prostatektomie s divertikulektomií (D). Nověji bylo možno řešit situaci endoskopicky, dvoudobě. V první době TURP, v druhé době laparoskopická divertikulektomie (LD). Zde prezentujeme možnost provést výkony v jedné době pomocí fotoselektivní vaporizace prostaty zeleným laserem (PVP).