14 / 86
14
Ces Urol 2016; 20(1): 13–15
VIDEO
SOUHRN
Študent V ml., Hartmann I, Vidlář A, Grepl M,
Študent V. Roboticky asistovaná resekce ledviny
pro tumor.
Úvod
: Autoři prezentují svoje zkušenosti s robo‑
ticky asistovanou resekcí ledviny pro tumor (Robot‑
-assisted partial nephrectomy, RAPN).
Materiál
: Od června 2010 do června 2015 jsme
na našem pracovišti provedli 85 RAPN. Zkušenosti
s minimálně invazivní resekcí ledviny získáváme
od r. 2005, kdy jsme začali provádět laparoskopic‑
ké resekce, kterých jsme do dneška provedli přes
120. Počet indikovaných pacientů roste s tím, jak
narůstá počet k resekci vhodných nádorů a jak se
také zvyšuje zkušenost chirurgického týmu, což
nám umožňuje ošetřit i méně příznivě lokalizované
tumory.
Popis metody
: Využíváme robotický systém
II. generace DaVinci® S™. Používáme standardně
transperitoneální přístup za použití 4–5 trokarů, kdy
u pacienta ležícího na boku nejprve vypreparujeme
vstup pro 12mm kamerový trokar (tzv. open access).
Pro robotický systém používáme dva pracovní
nástroje (2x8 mm trokar), jeden 12mm asistenční
trokar a dle potřeby i druhý asistenční trokar 5mm.
Kapnoperitoneum používáme s tlakem 12 mmHg.
Otevřeme zadní peritoneum, mobilizujeme colon
a otevřeme Gerotovu fascii. V nutném rozsahu ob‑
nažíme ledvinu k ozřejmění tumoru, ten si vždy
verifikujeme pomocí ultrazvukové endoskopické
sondy. Pomocí ultrazvuku najdeme okraje tumoru
a tyto si označíme elektrokoagulací. Dle nálezu si
vypreparujeme hilus ledviny, kde si zajistíme renální
arterii hadičkou a buldokem ji klampujeme. Lze
uvažovat i o selektivním klampování větve vedoucí
k tumoru, což neprovádíme standardně. Při men‑
ším vhodně uloženém tumoru arterii neklampu‑
jeme vůbec (zero ischemia). Vlastní odstranění tu‑
moru se provádí kombinací ostré a tupé preparace
s dostatečným lemem zdravé tkáně. Ostrá resekce
se provádí nůžkami bez použití elektrokoagulace,
abychom dobře viděli resekovanou plochu a ne‑
zasáhli do tumoru. Resekovanou plochu poté vždy
ošetříme argonovou koagulací a uzavíráme ji ve
dvou vrstvách. Nejprve používáme vstřebatelný
Safil 3/0 s uzlíkem a klipem na konci, který vede‑
me z vnějšku na spodinu resekované plochy, tuto
několikrát prošijeme a poté opět steh vyvedeme
vně a pomocí klipu dotáhneme. Druhý vstřebatelný
steh šijeme matracově za použití hem-o-lok™ klipů
(metoda sliding clips), pomocí kterých resekovanou
plochu uzavřeme. Dle potřeby použijeme hemo‑
statické prostředky, jako např. celulózu. Ideálně
uzavřeme i Gerotovu fascii. Na závěr vytáhneme
tumor se sáčkem a zavedeme Redonův drén. Mo‑
čový katétr je ponechán do druhého dne. Během
výkonu je používaná zvyklá anestezie a pooperační
analgezie.
Výsledky
: Průměrná délka výkonu (console
time) byla 59 min (45–120 min), délka ischemie
12 min, ve 30 případech byla vzhledem k malé
velikosti a příznivé lokalizaci nádoru provedena
resekce bez ischemie. Průměrné krevní ztráty byly
120 ml (20–300 ml). V této sestavě se nevyskyt‑
ly žádné komplikace vyžadující krevní převody,
konverze nebo operační revize. Histologicky se
jednalo o 82 světlobuněčných renálních karcino‑
mů, ve třech případech byl popsán onkocytom.
Velikost tumoru byla průměrně 3,9 cm (1,5–10 cm).
Ve všech případech byly popsány negativní chi‑
rurgické okraje a i přes krátké sledování nedošlo
k recidivě onemocnění.
Závěr
: Roboticky asistovaná resekce ledviny
významně zlepšuje přehled i operační možnosti
malých nádorových lézí ledvin. S použitím mo‑
derních prostředků (sliding clips) dochází k redukci
doby ischemie i k redukci komplikací.
KLÍČOVÁ SLOVA
Tumor ledviny, renální karcinom, resekce tumoru
ledviny, roboticky asistovaná resekce.
SUMMARY
Študent V jr, Hartmann I, Vidlář A, Grepl M,
Študent V. Robot-assisted partial nephrectomy.
Introduction
: In this video we present our
experience with robot-assisted partial nephrec‑
tomy (RAPN).
Material
: Between June 2010 and June 2015,
we performed 85 RAPNs. Our first experience with
minimally invasive partial nephrectomy dates back
to 2005, when we did our first laparoscopic resec‑