71 / 86
71
Ces Urol 2016; 20(1): 68–72
KAZUISTIKA
bez městnání v dutém systému oboustranně, bez
známek kolekcí para i perirenálně, močový měchýř
byl po mikci bez rezidua. V sedimentu moči byl již
nález bez erytrocytů, hodnota urey 6,6 mmol/l,
kreatininu 95 umol/l, tlak 135/85 mm Hg, 85 pulzů
za minutu. Subjektivně se pacient cítil velmi dobře.
Další sledování pacienta bude probíhat v rámci
běžných urologických kontrol u jeho ambulantního
urologa, u něhož je léčen a sledován pro benigní
hyperplazii prostaty.
DISKUZE
K poranění ledvin dochází nejčastěji působením
extrakorporálního přímého násilí na přední stěnu
břišní. Jak již bylo uvedeno, podkovovitá ledvi‑
na je uložena níže v retroperitoneu, před velkými
cévami se spojuje dolními póly obou segmentů
vazivovým můstkem a cévní zásobení bývá velmi
variabilní. U našeho pacienta tak působila kinetická
energie odmrštěného pláště pneumatiky na stě‑
nu v podbřišku, energie se přenesla přes měkké
tkáně a střeva na vazivový můstek ledviny, který
narazil přes velké cévy na tvrdou přední stěnu ob‑
ratlů bederní páteře. Následovalo difuzní krvácení
z parenchymu přerušeného můstku a z atypických
přímých spojek z velkých cév pro dolní segmenty.
Krvácení vytvářelo objemný hematom v levém
retroperitoneu za levým segmentem podkovy
a makroskopicky vyklenovalo zadní list peritonea
vlevo od závěsu mezenteria. Samotná podkovovitá
ledvina a její variabilní cévní zásobení může totiž
z důvodů anatomických abnormalit působit obtíže
během jak elektivního, tak i akutního operačního
výkonu. Standardní zobrazovací diagnostickou
metodou, která nám může poskytnout dostateč‑
ný přehled o anatomickém uspořádání daných
struktur a určit stupeň poranění, je kontrastní CT
vyšetření s pozdními skeny. Podle doporučení EAU
guidelines je indikováno CT vyšetření v případě
tupého poranění u pacienta s makroskopickou
hematurií a u pacientů bez makroskopické hema‑
turie s hemodynamickou nestabilitou. Samotné
ultrasonografické vyšetření nám nepodá tolik po‑
třebných informací jako kontrastní CT vyšetření
a je spíše indikováno při kontrole lézí parenchymu
a perirenálních kolekcí u pacientů ve fázi sledování.
V případě našeho pacienta prokázalo kontrastní CT
vyšetření masivní aktivní krvácení z obou dolních
pólů segmentů ledviny a objemný hematom. Paci‑
enta jsme indikovali k operační revizi pro evidentní
nález pokračujícího krvácení podle CT vedoucí, jak
se později ukázalo, k hemodynamické nestabilitě.
Peroperačně jsme pak identifikovali i aktivní krvá‑
cení z pólových cév, což odpovídá čtvrtému stup‑
ni poranění ortotopických ledvin podle stupnice
American Association for the Surgery of Trauma
(AAST renal injury grading scale).
Samotné operační řešení nebylo snadné právě
z důvodu uvedených anomálií a difuzního prokr‑
vácení okolních tkání. Dostupné zahraniční literární
zdroje popisující trauma podkovovité ledviny se‑
stávají pouze z jednotlivých kazuistik. Operační
řešení a přístup jsou tudíž voleny individuálně.
Murray a spol. popisují nutnost autotransplantace
podkovovité ledviny do malé pánve s nutností
přechodné dialýzy (4). Samaniego a spol. popisují
odložený operační přístup pro přetrvávající mak‑
roskopickou hematurii při poranění horního pólu
pravého segmentu podkovovité ledviny (5). Edith
a spol. předkládají kazuistiku, v níž úspěšně řeší
krvácení při roztržení můstku podkovovité ledviny
superselektivní embolizací (6).
V našem případě byla indikována laparotomie.
Za standardní přístup k můstku podkovovité ledvi‑
ny považujeme přístup přes zadní peritoneum (7).
Při revizi dolního pólu pravého segmentu ledviny
jsme použili laterokolický přístup, kdy se podařilo
celý pravý segment poměrně přehledně uvolnit,
částečně ho z retroperitonea vyluxovat kraniálním
směrem a bezpečně ošetřit krvácení. Vlevo jsme
zvolili přístup v místě prosvítajícího hematomu.
Preparaci a ošetření krvácení usnadnil samotný
hematom, který prakticky oddělil dolní pól seg‑
mentu od okolních struktur a po jeho odsátí nebyla
nutná náročná preparace.
Sledování pacienta v časném pooperačním
období je standardní. Sestává se z opakovaného fy‑
zikálního vyšetření břicha, sledování krevního tlaku
a pulzů, monitorace renálních parametrů, diurézy
a celkového klinického stavu pacienta. V případě