19 / 68
191
Ces Urol 2015; 19(3): 188–193
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
entka podstoupila chirurgickou revizi s cílem pe‑
ritonealizace ureterů, ale pro masivní fibrózu toto
nebylo možné. Zlepšení renální insuficience při‑
neslo až založení nefrostomií. Pacientka měla dle
izotopové scintigrafie ledvin funkčně dominantní
pravou ledvinu. Po poučení pacientky o meto‑
dě byl zaveden extra-anatomický stent z pravé
ledviny. Přes nefrostomii byl zaveden vodič a po
dilataci byl pod rentgenovou kontrolou zaveden
proximální konec do ledvinné pánvičky. Správné
uložení bylo poměrně snadné pomocí speciálního
konce goretexového povlaku, který byl rentgen
kontrastní. Poté byl speciálním nástrojem (tune‑
látorem) vytvořen prostor v podkoží pro střední
část stentu. Krátkou incizí v podbřišku byl ote‑
vřen močový měchýř a distální konec stentu byl
vložen do močového měchýře. Výkon v celkové
anestezii trval 80 minut. Nejzávažnější kompli‑
kací byla urinózní sekrece z měchýře, pro kterou
musel být distální konec stentu nově uložen do
močového měchýře reoperací. Extra-ureterální
stent byl poté funkční a došlo k úpravě ledvinné
insuficience. Sérová hladina kreatininu se snížila
z 320 na 150 µmol/l. Doba sledování byla přes šest
měsíců. Odstranění nefrostomie a sběrného sáčku
bylo pacientkou hodnoceno jako největší přínos.
Podkožně uložený stent nebyl patrný a pacientce
nevadil.
DISKUZE
Ureterální stenty u závažných forem subrenálních
obstrukcí mohou mít několik variant vylepšení.
Jsou popsány různě vyztužené stenty, metalické
stenty a podobně. Tyto tak zvané onkologické
stenty mají limitovanou účinnost (12). Pokud
selže zavedení stentu, je možnou alternativou
paralelní zavedení dvou stentů. Zavedení dvou
stentů umožní vedení moči nejen přes lumen
stentů, ale také mezi stenty (13). Tato alternativa
není účinná u všech pacientů. Někdy je extrau‑
reterální tlak natolik silný, že obturuje močovod
i s oběma stenty. Pak nezbývá než zvolit jinou
metodu derivace, a tou je nejčastěji nefrostomie.
K nejčastějším příčinám této závažné subrenální
obstrukce patří inoperabilní nádory břišní nebo
pánevní. Subrenální blokáda může být jedno‑
stranná nebo oboustranná. Pokud je oboustranná
nebo má pacient chybějící nebo výrazně posti‑
ženou druhostrannou ledvinu, je výsledkem led‑
vinná insuficience. U pacientů je často indikována
paliativní chemoterapie, ale její podání může být
limitované ledvinnou nedostatečností. Subrenální
blokáda je často také komplikována infekcí. Kromě
malignit může být příčinou takto závažné extra‑
murální blokády ureterů retroperitoneální fibróza.
Kromě primární idiopatické formy jsou známé
také závažné formy sekundární retroperitoneální
fibrózy. Jedná se zejména o stavy po iradiaci pro
nádory uložené v blízkosti močovodů, například
lokálně pokročilé nádory děložního čípku. Masivní
retroperitoneální fibróza může být také spojena
se stavy po operační korekci aneuryzmatu aor‑
ty a podobně. Podobně komplikované řešení je
u striktur ureterů u transplantované ledviny (14).
Extra-anatomické stenty jsou alternativou pro
pacienty s chirurgicky neřešitelnou subrenální
obstrukcí ureteru, u kterých selhala léčba pomo‑
cí ureterálních stentů. Často se jedná o pacienty
s pravděpodobností pouze omezené doby pře‑
žívání. Prvním cílem této paliativní léčby je snaha
o zmírnění bolesti a zlepšení celkového komfortu
pacienta (15). Možnost změny nefrostomie na uza‑
vřený systém, kdy pacient nemusí nosit sběrné sáč‑
ky je jistě velkým přínosem. Dále odpadá také riziko
neúmyslného vytažení nefrostomie při rehabilitaci
nebo neopatrném pohybu pacienta.
V současné době jsou extraureterální stenty do‑
dávány v setech, které obsahují kromě stentu také
všechny potřebné pomůcky k jeho zavedení. Jedná
se zejména o dilatátory k zavedení proximálního
konce do ledviny, tunelátor pro vytvoření prostoru
v podkoží a vodiče apod. K jeho zavedení je nutný
invazivní sál s možností rentgenového zobrazení.
Výkon je možné provádět v lokální, svodné nebo
celkové anestezii.
Nejčastějšími komplikacemi po zavedení extra‑
-anatomických stentů je nález opakované infekce
močových cest a únik moči mimo stent. To bylo
také nejčastějším důvodem pro odstranění těchto
stentů (6, 7). Obturace stentu močovými solemi,