24 / 86
24
Ces Urol 2016; 20(1): 23–32
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
se snižuje i riziko poškození horních močových cest.
Důležitá je současně i péče o kontinenci pacienta,
prevence infekcí močových cest a řešení přidruže‑
ných postižení, jako je například zácpa. V minulosti,
kdy byla diagnóza a následná léčba stanovena
pozdě, byly již nevyhnutelné rozsáhlé rekonstrukční
výkony. Používáním anticholinergní terapie se po‑
mohlo velké části těchto pacientů. Náhrady mo‑
čového měchýře vystřídaly augmentace. Dalším
přínosem se staly miniinvazivní přístupy – aplikace
botulinumtoxinu, antirefluxní substance. Zlepšením
povědomí neonatologů, pediatrů a nefrologů se
včasně zahajuje komplexní léčba neurogenních
dysfunkcí. Autoři, kteří v posledních letech hod‑
notí přístup k léčbě těchto pacientů, poukazují na
významný pokles nutnosti rekonstrukční chirurgie
a zvýšený přísun pacientů s neurogenní poruchou
dolních močových cest již v raném věku (1). I přes
pokrok doby nadále existují pacienti s farmakorezis‑
tentními formami dysfunkcí. Proto se nadále hledají
další možnosti ovlivnění aktivity postiženého detru‑
zoru a svěrače. Jedním ze směrů, kterým se vývoj
ubírá, je hledání možností, jak ovlivnit elektrickou
aktivitu aferentních a eferentních nervových drah
s přímým nebo nepřímým ovlivněním detruzoru
resp. sfinkteru. Metody jsou rozšířené a aplikované
v léčbě dysfunkcí močových cest především u do‑
spělých pacientů, některé pronikly do pediatricko‑
-urologické praxe, ale trvalé místo v klinické praxi
zatím nenašly.
NEUROPATOFYZIOLOGIE
Neurogenní močový měchýř lze všeobecně chá‑
pat jako poruchu funkce dolních močových cest
způsobenou lézí nervové dráhy na jakékoliv úrovni.
Pro správnou funkci dolních močových cest je nut‑
ná dokonalá souhra činnosti svaloviny detruzoru
a zevního svěrače.
Základní řídicí jednotku pro funkci močového
měchýře tvoří sakrální míšní centrum (S2–3), je‑
hož úkolem je zprostředkování mikčního reflexu
a udržování základního napětí svaloviny močového
měchýře. Dostředivé dráhy vedou impulzy z me‑
chanoreceptorů močového měchýře s informací
o jeho náplni. Jakmile je dosaženo nadprahového
podráždění, dojde k vyslání impulzu cestou před‑
ních kořenů k detruzoru, nastane jeho kontrakce.
Současně impulzy vedoucí ke svěračům způsobí
jejích relaxaci a je zahájena mikce.
Ve fázi zadržování moči přitom převažuje tonus
sympatiku (receptory hlavně v hrdle měchýře). Ve
fázi močení pak převažuje tonus parasympatiku
(v ostatní svalovině mimo hrdlo, nikoli pouze ve
fundu). Poškozením struktur tohoto základního
reflexního oblouku (léze dolního motoneuronu)
dochází k vymizení základního mikčního reflexu –
nastává snížení tonu detruzoru a porucha kontrak‑
tility detruzoru, případně porucha relaxace hrdla
močového měchýře a zevního svěrače.
Sakrální míšní centrum, a tím i činnost detru‑
zoru, jsou inhibovány mozkovou kůrou (frontální
lalok). Volní utlumení kontrakcí detruzoru tak umož‑
ňuje dosažení větší náplně močového měchýře
a aktivaci mikce v přijatelnou dobu.
Další mikční centrum se nachází v pontu. Jeho
úkolem je „přepínání“ systému z jímací do vyprazd‑
ňovací fáze. Zajišťuje koordinaci mezi činností de‑
truzoru a svěračů. Přerušením míchy mezi kůrou
a pontem (supraspinální léze) je mikce a její koordi‑
nace zachována, není však dostatečný útlum sakrál‑
ního centra a pacient trpí v důsledku hyperaktivity
detruzoru urgentní inkontinencí.
Přerušení míchy nad úrovní sakrálního centra
(suprasakrální léze, léze horního motoneuronu)
vede jak k odpojení inhibice kůrou, tak k porušení
koordinace mikce. Detruzor se kontrahuje zvý‑
šenou intenzitou a zároveň nerelaxují, respektive
paradoxně se kontrahují svěrače – vzniká detru‑
zoro-sfinkterická dyssynergie (2, 3).
TERMINOLOGIE
Neuromodulací označujeme ovlivnění řídícího
centra stimulací nervových drah (některé ne‑
musejí přímo cílový orgán inervovat) za účelem
obnovení normální aktivity centra, resp. odstra‑
nění jeho patologické aktivity, vedoucí nepřímo
i k ovlivnění funkce cílového orgánu žádoucím
směrem.