26 / 86
26
Ces Urol 2016; 20(1): 23–32
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
tuře se setkáváme také s označením perkutánní
neuromodulace.
Principmetody spočívá ve stimulaci senzitivních
aferencí nervus pudendus a plexus pelvicus
v prevertebrální lokalizaci. Stimulací těchto kořenů
je vysílán signál centrálním strukturám, které vní‑
mají stav dna pánevního jako kontrahovaného.
Jejích odpovědí je snížení aktivity parasympatika
a zvýšení aktivity sympatika. Cílem je zlepšit jímací
fázi. Deaktivací stimulace nastane hyperreakce cen‑
tra a periferie, což vede ke zvýšení aktivity parasym‑
patika (kontrakci detruzoru). V roce 1981 poprvé
implantovali trvalou stimulační elektrodu sakrálních
nervů Tanagho se Smidtem (15). Od roku 1991, kdy
se metoda poprvé objevila v Evropě, se využívá
v léčbě především non-neurogenních mikčních
dysfunkcí (refrakterní hyperaktivní měchýř, retenční
dysfunkce). Uplatnění této metody je v dospělém
věku také v léčbě pánevních bolestí a zkouší se
i terapie neurogenních dysfunkcí dolních cest
močových. Podmínkou provedení metody je ne‑
porušený kořen S3, proto použití metody u dětí je
opět limitováno četností neurogenních dysfunkcí
na podkladě míšního dysrafizmu.
U dětí se InterStim začal používat od roku 1997.
Využití této metody je komplexní, kromě močo‑
vých dysfunkcí jsou její výhody využívány u pa‑
cientů s dysfunkčním eliminačním syndromem
neurogenního původu. Rozsáhlou studii sakrální
neuromodulace prezentuje Dwyer (16), který im‑
plantoval InterStim 105 dětem (medián osm let).
Ve své studii se široce zaměřuje na efekt léčby
močových a defekačních dysfunkcí. Vymizení všech
předimplantačních příznaků popisuje u pacien‑
tů v 10%, zlepšení močové inkontinence v 88%,
zmírnění urgencí v 67%. Kromě zlepšení popi‑
suje i negativa, zhoršení minimálně jednoho ze
čtyř předoperačních příznaků se vyskytuje v 11%.
Reoperace byla potřebná u 59% dětí, nejčastěji
z důvodu nefunkčnosti stimulátoru, vybití baterií.
I přes četné komplikace (přes 50%) autor metodu
posuzuje za prospěšnou pro pacienta. Je potřeba
také podotknout, že se jedná o ojedinělou studii,
co do počtu sledovaných dětských pacientů, tak
i s délkou jejich sledování (2,68 roku). Úspěšnost
metody dokládají také další studie, které jsou již
s menším počtem pacientů. Groen (2012) implan‑
toval neurostimulátor 18 dětem, v krátkodobém
sledování uvádí vymizení nebo zlepšení symptomů
u 78%, dlouhodobé u 73%. Pro selhání generátoru
přistoupil v 27% k explantaci (17). Humphreys ve své
práci hodnotí studii 23 dětí s různorodou skupinou
dysfunkcí dolních močových cest non-neurogenní
etiologie. Statisticky významně hodnotí zlepšení
denní i noční kontinence, snížení počtu cévková‑
ní u pacientů s retencí moči (u 2 z 6 bylo možné
zcela ukončit katetrizaci) (18). Stephany prováděla
prospektivní dotazníkovou studií u dětí před a po
implantaci neurostimulátoru a statisticky význam‑
ně prokázala zlepšení kvality života těchto pacientů
a zlepšení psychosociální kvality. U 14% pacientů
byla potřeba výměna generátoru pro erozi (19).
TRANSKUTÁNNÍ
ELEKTRONEUROSTIMULACE
(TENS)
V literatuře se obecně pojem transkutánní elektro
neurostimulace používá na metody, kdy se přilo‑
ženými elektrodami na kůži stimulují konkrétní
inervační oblasti. Jedná se o neinvazivní metody,
využívající neuromodulace cestou n. pudendus
a plexus pelvicus. Periferně se jedná o stimulaci
n. dorsalis penis/n. clitoridis via n. pudendus (S2–4,
suprapubická TENS), nebo stimulace dermatomů
parasakrálně v oblasti S2–3 (parasakrální TENS).
Přesný mechanizmus není znám, předpokládá
se společný mechanizmus, kterým je depolarizace
somatických sakrálních vláken. Pudendo-pelvický
reflex by měl inhibovat měchýř cestou beta adre‑
nergních vláken anebo míšním interneuronem za
pomocí uvolněných inhibičních neurotransmiterů
(endorfiny, encefaliny) na suprapontinní úrovni
s následnou změnou elektrické aktivity centrálních
senzorických drah (20, 21, 22).
Při suprapubické TENS metodě se elektrody
umísťují na penis nebo na stydké pysky, při para‑
sakrální TENS se nalepují parasakrálně oboustranně
do oblasti S2–S3. Nastavení stimulace (počet sezení,
časový interval a stimulační hodnoty v jednom