45 / 78
139
Ces Urol 2015; 19(2): 137–144
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
ÚVOD
Nález uzlinových metastáz při radikální prostatek-
tomii je nepříznivým prognostickým faktorem (1).
I když neexistuje konsenzus ohledně optimální
léčebné strategie u těchto pacientů, většinovým
názorem je nutnost zahájení androgen-deprivační
terapie (ADT) po operaci, jelikož uzlinové metastázy
jsou považovány za projev systémového onemoc-
nění. Oprávněnost ADT u těchto pacientů je zdů-
vodňována výsledky jedné randomizované studie,
která prokázala zlepšení přežití při okamžité ADT
ve srovnání s odloženou léčbou (2). V této studii
však byla odložená ADT zahájena až při klinické
progresi, což nemusí odrážet současný stav, kdy
je k dispozici citlivý marker PSA a ADT se obvyk-
le zahajuje již při biochemické progresi. Jiné re-
trospektivní studie naopak prokázaly, že pacienti
s minimálním uzlinovým postiženímmají příznivou
prognózu a není nutné nasadit ADT okamžitě po
operaci (3, 4). ADT může být navíc spojena s výsky-
tem závažných vedlejších účinků při dlouhodobé
léčbě (5).
PLAE se dlouhou dobu považovala pouze
za stagingovou operaci, v současnosti přibývají
důkazy, že minimálně část pacientů může být vy-
léčena samotnou chirurgií, zatímco jiní profitují
z multimodální léčby (3, 6). Mapovací studie po-
psaly oblasti primární lymfatické drenáže, což musí
být respektováno při definování rozsahu PLAE.
Minimem je rozšířená PLAE v rozsahu zevních ilic-
kých, obturatorních a vnitřních ilických uzlin, kde
odstraníme přes 80% uzlinových metastáz (7).
Prognosticky nepříznivými jsou také některé
charakteristiky primárního nádoru jako např. in-
vaze semenných váčků nebo Gleasonovo skóre
(GS) 8–10 (1). Tři nedávné randomizované studie
prokázaly, že u pacientů s lokálně pokročilým
karcinomem prostaty bez uzlinových metastáz
prodlužuje adjuvantní radioterapie (RT) v kombi-
naci s chirurgickou léčbou čas do biochemické
progrese a v jedné z nich bylo dosaženo i zlepšení
celkového přežití (8–10). Postavení RT u pacientů
s uzlinovými metastázami není jasně stanoveno.
V naší práci jsme zhodnotili krátkodobé onko-
logické výsledky u pacientů s uzlinovými metastá-
zami, kteří podstoupili maximální lokoregionální
léčbu, a u nichž jsme preferovali odloženou ADT
až v případě biochemické progrese.
SOUBOR PACIENTŮ A METODA
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 86 pacientů
(64 MOÚ, 22 Mostiště) s uzlinovými metastázami,
u kterých byla provedena radikální prostatektomie
a rPLAE v období 8/2007–3/2014. rPLAE zahrnovala
minimálně zevní ilické, obturatorní a vnitřní ilické
uzliny. Navíc 44 pacientů podstoupilo i vyšetření
sentinelové uzliny pomocí techneciem značené-
ho radiokoloidu aplikovaného do prostaty, které
umožňuje zachytit také metastázy mimo oblast
rPLAE a důkladnějším histopatologickým vyšet-
řením vede k vyššímu záchytu uzlinových me-
tastáz (7).
Adjuvantní nebo časnou salvage RT podstoupi-
lo 69 (80%) pacientů. Předpokladem adjuvantní RT
byla nízká hodnota PSA za dva měsíce po operaci
(≤ 0,05 ng/ml). Za záchrannou RT jsme považo-
vali indikaci při stoupajícím PSA v pooperačním
období, nebo při pooperační hladině PSA vyšší
než 0,05 ng/ml. Ozařovaný objem a dávka záření
závisely na rozvaze radiačního onkologa, obvykle
se jednalo o 66 Gy, z toho 44 Gy na oblast malé
pánve s potencionálním ozářením primárních ob-
lastí lymfatické drenáže prostaty. V počáteční fázi
jsme indikovali adjuvantní RT při nálezu některé
z prognosticky nepříznivých charakteristik (pT3,
pN1, GS 8–10) nebo pozitivním chirurgickém okraji.
Později jsme se řídili zejména pooperační kinetikou
PSA a preferovali jsme záchrannou RT. V případě
rozsáhlého uzlinového postižení, vysoké poope-
rační hodnoty PSA nebo krátké doby zdvojení PSA
jsme přistupovali k časné ADT, nejčastěji formou
LHRH analoga.
Medián sledování byl 30 měsíců (rozsah 3–83).
Biochemická progrese byla definována jako hod-
nota PSA vyšší než 0,2 ng/ml nebo nasazení ADT.
U pacientů, kteří pro biochemickou recidivu pod-
stoupili časnou záchrannou RT jsme za biochemic-
kou progresi považovali první hodnotu vyšší než
0,2 ng/ml po ozařování. Spojité proměnné byly