24 / 100
270
Ces Urol 2016; 20(4): 259–274
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
lze dosáhnout také kombinací jednotlivých metod,
jako např. elektrická stimulace s rehabilitací pánev‑
ního dna a EMG „biofeedback“ technikou (42).
Chirurgická léčba
Vzhledem k efektivním konzervativním a mi‑
niinvazivním možnostem, představuje v dnešní
době chirurgické invazivní řešení pouze krajní
možnost, a to v případě jejich selhání. Uvádí se,
že 7 % pacientů s RS i přes intenzivní terapii do‑
spěje k chirurgickému řešení a jedná se obvykle
o pacienty s refrakterní detruzoro-sfinkterickou
dyssynergií (47).
Z možností chirurgického řešení v rámci proble‑
matiky RS lze uplatnit metody indikované obecně
u neurogenních dysfunkcí. Cílem je zajistit nebo
zlepšit jímací a vyprazdňovací funkci močového
měchýře, ale především ochránit funkci horních
močových cest.
Jímací funkci lze zlepšit
zvětšením kapacity
močového měchýře
, a to autoaugmentací (par‑
ciální myektomií detruzoru) nebo augmentací s vy‑
užitím střevní kličky. Autoaugmentační techniky či
vytvoření neoveziky jsou možnosti rezervované
pro ty pacienty, u nichž jiné metody chirurgické‑
ho řešení selhaly nebo nejsou vhodné. Dle pro‑
gnózy pacienta a jeho celkového stavu (manuální
zručnost, mentální stav pacienta a jeho celková
compliance) pak pochopitelně volíme individuálně
terapeutické možnosti (48). Častěji je volena tato
varianta léčby u pacientů se sekundární progre‑
sí základního onemocnění, ale obvykle to bývají
pacienti rizikoví z pohledu pooperační péče (49).
K dispozici jsou i další chirurgické možnosti,
jako je např. vytvoření kontinentní či inkontinent‑
ní derivace moči. Variant provedení kontinentní
vezikostomie či heterotopické nebo ortotopické
náhrady močového měchýře (neoveziky) je ně‑
kolik. U pacientů s neurogenní dysfunkcí se však
ortotopická kontinentní derivace indikuje zřídka.
Obecně se nedoporučuje ani přímá implantace
ureterů do gastrointestinálního traktu, vzhledem
k jeho časté neurogenní dysfunkci (50). K evaku‑
aci moči se pacient musí katetrizovat. U pacientů
s omezenou zručností volíme katetrizaci stomií
spíše než transuretrální cestou.
Řešení
inkompetentního sfinkteru
je rezer‑
vováno pro pacienty pouze s kontrolovanou aktivi‑
tou detruzoru bez přítomného vezikoureterálního
reflexu a je třeba eventuálně počítat s případnou
autokatetrizací. Mezi operační metody, které vedou
ke zlepšení inkontinence, řadíme aplikaci periure‑
trálních implantátů („bulking agents“), slingové
a páskové operace, umělý svěrač uretry a rekon‑
strukci nebo uzavření hrdla močového měchýře
(51, 52). Někteří autoři považují metodu aplikace
arteficiálního sfinkteru (AS)
uretry za zlatý stan‑
dard v léčbě inkontinence při neurogenní insufici‑
enci svěrače, obvykle však není tato metoda pro
pacienty s RS využívána.
Chirurgické možnosti nabízející snížení odporu
výtokové části DCM jsou sfinkterotomie nebo in‑
zerce stentů. Princip endoskopické
sfinkterotomie
představuje relativně vhodné řešení obstrukce DCM
obzvláště u mužských pacientů s DSD po selhání
konzervativních metod. Nutnost další intervence
(sekundární sfinkterotomie) se popisuje až u 35 %
a riziko selhání metody (ve smyslu recidivující uro‑
infekce, recidiva DSD či dilatace HCM) je až u 68 %
pacientů (53). Intrauretrální stent přináší vhodné, rela‑
tivně dlouhodobé řešení při managementu „farma‑
kologicky rezistentní“ DSD, včetně pacientů, kteří již
absolvovali sfinkterotomii. Nejčastější komplikací jsou
dislokace s následnou stenózou, litiáza či kalcifikace
a u 8,5 % pacientů je nutná jeho extrakce. Výsled‑
ky jsou srovnatelné se sfinkterotomií, jisté výhody
představuje kratší doba a menší náročnost výkonu
a hospitalizace. Na druhé straně ale náklady s tím
spojené a možné komplikace jsou jistým limitem.
Obě metody jak sfinkterotomie, tak i inzerce stentu
mohou vést k různému stupni inkontinence a paci‑
enti jsou pak odkázáni na inkontinenční pomůcky
od vložek až po kondomový urinál. Metody jsou
vhodné spíš jen pro pacienty s DSD při neschopnosti
provádět autokatetrizaci (54). Z dnešního hlediska
jsou intrauretrální stenty pro jejich cenu a kompli‑
kace v podstatě nepoužívané.
Inkontinentní derivace jsou dle EAU guideli‑
nes indikovány u pacientů, u nichž varianta ČIAK
nebo ČIK není možná, a kteří jsou limitováni těžkým
pohybovým postižením. Nejčastější metodou je
ureteroileostomie dle Brickera (55).