31 / 78
125
Ces Urol 2015; 19(2): 118–130
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
v postischemické fázi, a proto jeho podávání nelze
do praxe doporučit.
Jako experimentální přístup lze také označit
resekce ledvin prováděné ve farmakologicky na-
vozené hypotenzi (57–59).
Někteří autoři popisují použití ACE inhibito-
rů – např. enalapril (1,25 mg intravenózně). Je ur-
čen k navození vazodilatace, zvyšuje průtok krve
ledvinami a zabraňuje vazospazmu při ischemii
a manipulaci s ledvinou (35, 60, 61).
Chceme-li zabránit trombóze cév, někteří autoři
doporučují použití heparinu (2 000–3 000 IU i.v.)
před uzavřením hilových cév (60, 61), nejsou ale
k dispozici data, která by prokázala benefit podání
heparinu při resekci ledviny.
Další vazodilatancia – dopamin nebo blokáto-
ry kalciových kanálů (diltiazem, verapamil) – jsou
testována ve studiích na zvířatech s cílem zabránit
akutnímu selhání ledvin a zvýšit renální perfuzi po
ischemickém poškození. Zatím tyto látky nedáva-
jí velký renoprotektivní účinek a nemají klinický
přínos (62, 63). Stejně také renoprotektivní účinek
inosinu (nukleosid složený z ribózy a hypoxantinu),
který byl před lety popsán, nemá žádný klinický
význam pro resekce ledvin (64).
Experimentální studie s využitím kombinační
terapie složené z 5-aminoimidazol-4-karboxamid-
-1-beta-D-ribonukleosidu (AICAR) a N-acetylcys-
teinu (NAC), léků, které inhibují indukci prozá-
nětlivých cytokinů a syntézu oxidu dusnatého
a blokují TNF-α, prokázala zeslabení ischemicko-
-reperfuzní poškození u psího modelu a zlepši-
la výsledky při autologní transplantaci ledvin po
dlouhodobé studené ischemii (13).
Poslední dobou jsou pokusy i s podáváním in-
hibitorů PDE-5, které by svým vazodilatačním účin-
kem a ovlivněním metabolizmu oxidu dusnatého
mohly zlepšit ischemické poškození ledviny (65).
POROVNÁNÍ RŮZNÝCH
OPERAČNÍCH PŘÍSTUPŮ
Otevřená resekce ledviny se stále zdá být zlatým
standardem, protože umožňuje většinou přijatelné
ischemické časy bez dalších technických složitos-
tí. Dokonce i u větších nádorů může být resekce
provedena v akceptovatelných časech WI do 20
minut (60).
Zejména u solitárních ledvin se otevřená resek-
ce zdá být nejbezpečnějším operačním přístupem
s přijatelnými výsledky pooperačních ledvinných
funkcí. Zajímavým faktorem, který ovlivňuje po-
operační funkci solitární ledviny, je čas od ztráty
kontralaterální ledviny. Pacienti s vrozenou solitární
ledvinou nebo se ztrátou kontralaterální ledviny
delší než jeden rok mají příznivější pooperační re-
nální funkce, což je vysvětlováno vývojem kompen-
zatorní hypertrofie ledviny, která se vyvíjí v rámci
prvního roku po operaci (66).
Laparoskopické resekce lze provádět s přijatel-
nou dobou teplé ischemie hlavně na pracovištích
s velkými zkušenostmi v laparoskopické chirurgii.
Dle Guidelines EAU a velké řady studií prokazuje
laparoskopická chirurgie delší operační časy a delší
dobu ischemie než otevřený přístup (67–71). Nega-
tivním aspektem otevřené chirurgie je delší doba
hospitalizace, pomalejší rekonvalescence, vyšší spo-
třeba analgetik. Někdy je udávaná i vyšší krevní
ztráta. Pooperační funkce ledvin se však zdá po
obou přístupech stejná (68, 72–74).
Výsledky roboticky asistované resekce potvr-
zují srovnatelné výsledky a časy s laparoskopickým
přístupem, autoři zdůrazňují větší jednoduchost
a snadnost roboticky asistované resekce (75, 76).
Poslední dobou jsou vyvíjeny laparoskopické
techniky, které snižují čas WI a sbližují časy ischemie
s časy při otevřené chirurgii. V praxi je využívána
technika „early unclamping“, kdy se při uzavřeném
hilu po excizi tumoru provede pouze sutura první
vrstvy, jíž jsou ošetřeny všechny větší cévy, poté se
uvolní hilové cévy a sutura okrajů resekovaného
parenchymu se provádí již na perfundované ledvi-
ně (77, 78). K minimalizaci ischemického poškození
je využívána i již dříve uváděná metoda selektivní
a nulové ischemie. Důležitá je koncentrace pacien-
tů do center, která mají s laparoskopickou nebo ro-
boticky asistovanou resekcí dostatečné zkušenosti.
Nejdůležitějším aspektem všech operačních
technik je usilovat o omezenou dobu ischemie
bez snížení nároku na onkologickou bezpečnost
a radikalitu operace.