28 / 78
122
Ces Urol 2015; 19(2): 118–130
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
Další jeho závěr z pokusů s povrchovým chlaze-
ním ledviny s dřeňovými teplotami okolo 22 °C
je, že studená ischemie není tolerována více než
60–70 minut (2, 21).
V další studii Novick uvádí, že k plnému návratu
renálních funkcí po ischemickém poškození trva-
jícím 20 minut dochází v řádu několika hodin, po
ischemii trvající 30 minut dochází k reparaci v řádu
několika dní. Po ischemii trvající 60 minut při použití
hypotermie dochází k zotavení ledvinných funkcí
v řádu týdnů (1).
Další pokusy se studenou ischemií v 70. letech
se pokusily definovat optimální teplotu pro pro-
dloužení tolerance ischemie a zároveň prevenci
poškození ledvin chladem. K tomuto poškození
dochází v důsledku snížení průtoku krve ledvinou
a výsledně ke zvýšení vaskulární rezistence způ-
sobené hypotermií. Ward ve svých pokusech na
ledvinách psů nedoporučuje chlazení na teploty
nižší než 15 ˚C, neboť nebyly zaznamenány lepší
výsledky z hlediska ochrany před ledvinnou ische-
mií při teplotách pod 15 °C (22).
De Maeyer v roce 1981 na základě výzkumu
u krys popisuje optimální přípravu k zabránění is-
chemického poškození ledvin: dostatečnou před-
operační hydrataci, intravenózní použití manitolu
a podání zředěného roztokem papaverinu do re-
nální tepny perioperačně (23).
Výzkumy na prasečím modelu naznačují, že
doba teplé ischemie v rozmezí 75–90 minut je stále
bezpečná pro funkci ledvin. Studie Baldwina (24)
naznačuje, že i časy teplé ischemie do 90 minut
mohou být dobře snášeny. Ke kompletnímu klinic-
kému a patologickému zotavení po laparoskopické
operaci solitární ledviny u prasete došlo do sedmi
dní po době teplé ischemie až 90 minut. Další kli-
nické studie budou tedy muset objasnit, zda tato
relativně dlouhá doba teplé ischemie je výsledkem
příznivého vlivu pneumoperitonea (viz. kapitola
o účinku pneumoperitonea a o ischemickém pre-
conditioningu), vlivu pouze přítomnosti solitární
ledviny nebo výsledkem špatných výsledků a zá-
věrů předchozích studií.
Nicméně zvířecí modely, i když se blíží lidské
fyziologii, je třeba opatrně aplikovat na klinickou
humánní praxi.
RESEKCE LEDVIN S TEPLOU
ISCHEMIÍ (WI)
Solitární ledvina je často udávána jako ideální mo-
del k posouzení maximální doby teplé ischemie
(WIT), protože pooperační poškození solitární led-
viny nemůže být maskováno kompenzatorní funkcí
zdravé kontralaterální ledviny. Nicméně některé
studie konstatují, že solitární ledvina je odolnější
vůči ischemickému poškození ve srovnání s pá-
rovými ledvinami a výsledky studií na solitárních
ledvinách mohou vést k nadhodnocení maximální
tolerance ledvin k ischemii u pacientů s oběma
ledvinami (25, 26).
V roce 2010 analyzovali autoři z Mayo Clinic
a Cleveland Clinic skupinu 362 pacientů, kteří
podstoupili otevřenou nebo laparoskopickou
resekci solitární ledviny s uzavřením hilových
cév (průměr WIT 21 minut, rozmezí 4–55 minut).
Autoři posuzují hraniční hodnoty WIT a udávají
hranici 25 minut WI, kdy nedochází ke krátko-
dobému ani dlouhodobému poklesu renálních
funkcí (27). Stejní autoři v roce 2012 na souboru
362 pacientů se solitární ledvinou dochází k zá-
věru, že pooperační funkce ledviny je závislá na
předoperační funkci ledviny, množství zachova-
ného parenchymu a minimalizaci WIT na dobu
kratší než 25 minut (28).
Autoři z Cleveland Clinic v další studii konsta-
tují, že výsledná funkce ledviny koreluje hlavně
s objemem zachovaného parenchymu ledviny,
kde ischemie hraje sekundární roli. Proto by snaha
o maximální šetření parenchymu a precizní prove-
dení resekce měly být prioritou resekčního výkonu
(29).
V případě resekcí u pacientů s oběma ledvinami
je možno konstatovat, že interval doby WI delší než
25–30 minut je spojován se statisticky významnou
ztrátou funkce ledvin (30–32).
Hlavně na základě experimentálních studií
byla historicky hraniční hodnota WIT udávána do
30 minut (1, 21, 22). Pozdější práce tento časový
interval zkrátily a doporučovaly dobu do 20 minut
(2, 32, 35). Na základě novějších studií je dnes jako
hraniční hodnota doby teplé ischemie uváděna
hodnota 25 minut (27, 28, 33).