26 / 78
120
Ces Urol 2015; 19(2): 118–130
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
ledviny při resekci a zkoumány možnosti farmako-
logického ovlivnění ledvinné ischemie.
Dohází ke zlepšení operační techniky i v souvis-
losti s využitím nových materiálů a přístrojů – šicí
materiály, lepidla, klipy, koagulační a řezací nástroje.
Probíhají studie nových biomarkerů ke sledování
akutního poškození ledvin a selhání ledvin.
PATOFYZIOLOGIE
LEDVINNÉ ISCHEMIE
Kůra ledvin je neobyčejně citlivá k teplé ischemii,
její metabolické aktivity jsou převážně aerob-
ní. V anaerobním prostředí dochází k rychlému
vyčerpání zdrojů energie, dochází k poruše oxi-
dativní fosforylace s
nedostatkem adenosintri-
fosfátu (ATP),
selhávají transportní mechanizmy
na buněčných membránách, příliv soli a vody
do buněk má za následek otok a buněčnou smrt.
Mechanizmy vyplývající z ischemie ledvin působí
především na cévní úrovni, vedou k vazokonstrik-
ci a reperfuznímu poškození, které opět snižuje
průtok krve ledvinami.
Ischemické poškození vede k poškození buněk
nefronů a ledvinných cév. Nejcitlivější k nedostatku
kyslíku jsou tubulární buňky bohaté na mitochon-
drie – zejména buňky proximálního tubulu, silného
vzestupného raménka Henleovy kličky a proximál-
ního sběrného kanálku na rozhraní mezi kůrou
a dření. Buňky jsou postiženy procesem nekrózy
a apoptózy, což vede k poruše a snížení funkce
ischemií postižené ledviny.
V patofyziologii ischemie ledviny se uplatňují
tři vzájemně propojené mechanizmy. Jeden me-
chanizmus je cévní, způsobený přetrvávající va-
zokonstrikcí a abnormální reakcí endoteliálních
buněk cév. Druhý mechanizmus je obstrukční, kdy
renální tubuly jsou ucpány nekrotickými buňkami
a proteiny, které blokují kanálky, a dochází ke zpět-
nému úniku glomerulárního filtrátu do kapilár, což
způsobuje snížení GF. Třetí mechanizmus souvisí
s reperfuzním poškozením po obnovení průtoku
do ischemické tkáně (6, 7).
Cévní mechanizmus
Poškození se vyskytuje zejména v endoteliálních
buňkách peritubulárních kapilár v zevní části dře-
ně, která je špatně okysličována i za normálních
okolností. Toto poškození spolu s poruchou rovno-
váhy vazoaktivních látek ve prospěch látek vazokon-
strikčních (endotelin) má za následek vazokonstrikci,
hypoperfuzi a expresi adhezních molekul. Exprese
adhezníchmolekul pak iniciuje leukocytární infiltraci
zesilovanou pomocí cytokinů generovaných ische-
mizovanými tubulárními buňkami (6, 7).
Buňky uvolňují zánětlivé cytokiny, jako je na-
příklad tumor nekrotizující faktor α (TNF-α) a in-
terleukin-1 (IL-1). TNF-α a IL-1 podporují poškození
ledvinného parenchymu přímo indukcí apoptózy
v epitelových buňkách, přitahují neutrofily, které
uvolňují volné kyslíkové radikály a proteázy, a ak-
tivují adhezní receptory na endotelových buňkách
a leukocytech (8, 9).
Další zvyšování koncentrace leukocytů brání
mikrocirkulaci a uvolňuje více cytotoxické cytokiny,
volné kyslíkové radikály a proteolytické enzymy,
které poškozují tubulární buňky (6, 7). Poškození
endoteliálních buněk má za následek jejich otok
a zvýšenou expresi buněčných adhezních mole-
kul. To spolu s aktivací leukocytů vede ke zvýšení
buněčné interakci mezi endotelovými buňkami
a leukocyty a výsledkem je porucha cirkulace krve.
Heterogenita intrarenálního průtoku krve přispívá
k ischemickému selhání ledvin. Nerovnováha mezi
koncentrací oxidu dusnatého (vazodilatans) a en-
dotelinem (vazokonstrikční látka) zhoršuje dřeňový
průtok krve hlavně ve vnější dřeni, kde mají kanálky
vysoké nároky na kyslík (10).
Nízký průtok krve ledvinami vede k aktiva-
ci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Hlavní
funkcí reninu je odštěpení angiotenzinu I (AGI)
z angiotenzinogenu. Z angiotenzinu I je následně
angiotenzin-konvertujícím enzymem (ACE) odště-
pen histidin a leucin. Vzniká tak oktapeptid angio-
tenzin II (AGII). AGII působí výraznou vazokonstrik-
ci predominantně v arteriolárním krevním řečišti,
s menší intenzitou působí i na vény. Vazokonstrikce
je nejvíce patrná v kůži a právě v ledvinách. V ledvi-
nách vede AGII ke konstrikci vas efferens a zvyšuje
reabsorbci sodíku v proximálním tubulu.