29 / 78
123
Ces Urol 2015; 19(2): 118–130
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
RESEKCE LEDVIN SE STUDENOU
ISCHEMIÍ (CI)
Hypotermie obecně redukuje bazální buněčný
metabolizmus, energeticky závislé metabolické
aktivity buněk a snižuje spotřebu kyslíku a ATP.
Chlazení povrchu ledviny ledovou tříští je nej-
běžnější technikou využívanou hlavně v otevřené
chirurgii. Byly rovněž vyvinuty metody povrchové-
ho chlazení pro laparoskopické (robotické) resekce
a byly doporučeny, pokud se očekává, že doba WI
překročí 25–30 minut. Po působení ledové tříště
po dobu přibližně 10 minut mohou být uzavřeny
hilové cévy a bezpečný čas CI je doporučován dle
novějších prací v rozmezí do 35–44 minut (34–37).
V minulosti byla při povrchovém chlazení doporu-
čována maximální doba CI do 60–70 minut (1, 2, 21).
Studená perfuze dutého systému ledviny vy-
vinutá nejprve při pokusech na psech v 70. letech
byla prováděna s cílem nahrazení komplikovaných
přístupů, jako je autotransplantace. Tato retrográdní
intrakavitární perfuze studeným fyziologickým
roztokem vede při laparoskopických resekcích k při-
jatelným výsledkům i při průměrných časech CI
40 minut (v maximu až 101 minut ) (38–41).
Další technika původně vyvinutá pro otevřené
resekce je transarteriální chlazení Ringerovým
roztokem. To umožňuje ochlazení ledviny o 5 až
10 °C. Teoreticky by toto homogenní chlazení
mělo dosáhnout efektivnější ochrany ledviny
a menší ischemické a reperfuzní poškození než
povrchové chlazení, kde je velký rozdíl mezi
teplotami v ledvině – udává se heterogenita
5–19 °C (37). Nevýhodou je nutná přítomnost
intervenčního radiologa ke katetrizaci renální ar-
terie. Vzhledem k možné diseminaci nádorových
buněk však tato metoda není doporučována.
Autotransplantace (bench surgery) je technologie
běžně používaná v minulosti pro léčbu stenózy
renální tepny s možností CI až 2 hodiny (1). V sou-
časné době byly autotransplantace dosti opuště-
ny, ale mohou být použity jako poslední meto-
da a možnost ve velmi složitých případech (42).
Studená ischemie má jasné výhody v ochraně
ledvin při dlouhém ischemickém období, ale
měla by být použita pouze v případě, kdy je to
zcela nutné. Není zatím žádný jasný důkaz o po-
operačním přínosu studené ischemie v časovém
intervalu kratším než 30 minut. Toto doporučení
je založeno na základě dostupných klinických
a experimentálních důkazů. Pouze když se oče-
kává ischemický čas delší než 30 minut, mělo by
se CI použít předem (35).
DALŠÍ POSTUPY A METODY
POUŽITELNÉ PŘI RESEKCÍCH
LEDVIN
Uzavření tepny versus kompletní okluze
hilových cév, účinek pneumoperitonea
a ischemický preconditioning
Je známo, že současná okluze renální žíly a tepny
v průběhu teplé ischemie je škodlivější, než sa-
motné uzavření tepny. Orvieto et al. analyzovali
tuto techniku na solitární ledvině u prasete.
V této
experimentální studii bylo potvrzeno, že uzavření
samotné tepny při otevřené operaci lépe chrání
ledvinu od teplé ischemie ve srovnání s uzavře-
ním tepny a žíly současně
(43)
. Tato výhoda nebyla
pozorována při laparoskopické operaci. Tento jev
je vysvětlován tím, že pneumoperitoneum při la-
paroskopii může zhoršit zpětný venózní tok, čímž
dochází ke ztrátě výhody uzavření pouze tepny
samotné.
Při uzavírání celého hilového cévního svazku
musí být brána v úvahu i možnost peroperačního
poranění renální žíly, která je k němu náchylnější,
než poranění tepny. Větší riziko poranění renální
žíly nebo i tepny je však také při přehnané snaze
o preparaci ledvinných cév s cílem izolovaného
uzavření tepny oproti kompletnímu uzávěru všech
cév s ponecháním určitého množství ochranné
tukové tkáně kolem uzavíraných cév.
Z experimentálních postupů možno jmenovat
tzv. ischemický preconditioning (ischemická stabi-
lizace).
Ischemický
preconditioning
(IP) je účinná
metoda zmírnění ischemie a reperfuzního poško-
zení nejen myokardu (jak bylo původně popsáno)
(44), ale i dalších orgánů včetně ledvin. IP je stav,
kdy buňky vyvinou obranné mechanizmy na přežití