30 / 78
124
Ces Urol 2015; 19(2): 118–130
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
v hypoxickém prostředí. Původní hypotéza IP je,
že krátké ischemické příhody aplikované na orgán
ve skutečnosti chrání (původně myokard) během
následné trvalé ischemie. „Stabilizované“ buňky
se stávají více tolerantní k ischemii úpravou své
energetické rovnováhy, vykazují sníženou potře-
bu energie, mají lepší elektrolytovou homeostázu
a větší toleranci k reperfuznímu poškození volnými
kyslíkovými radikály (45). Někteří autoři konstatují,
že v průběhu laparoskopie zvýšení nitrobřišního tla-
ku vlivem pneumoperitonea může vytvořit situaci
podobnou IP, která by mohla zvýšit tolerance led-
viny k WI a snížit poškození tkáně (46–50). Z tohoto
důvodu by bylo teoreticky možné prodloužení
WIT při laparoskopickém výkonu oproti otevřené
operaci.
Vzhledem k rozporům ve studiích o vlivu pneu-
moperitonea a zvýšeného intraabdominálního
tlaku na ischemii ledviny lze tedy spíše uzavřít, že
vliv pneumoperitonea na výsledky resp. průběh
ledvinné ischemie je nejistý (6, 24, 28, 33, 43, 51).
Prokázaný je vliv pneumoperitonea na ovlivnění
hemodynamiky a snížení průtoku krve ledvinami
(6, 46).
Manuální komprese parenchymu versus
cévní okluze, intermitentní uzávěr proti
kontinuálnímu uzavření, selektivní
a nulová ischemie
Ruční komprese parenchymu ledviny může snížit
ztrátu krve během resekce malých exofytických
nádorů, ale tento manévr je možný jen při ote-
vřené resekci nebo při rukou asistované laparo-
skopii. I když renoprotektivní účinek zatím nebyl
potvrzen pomocí klinické studie, může tento
manévr snížit riziko cévního poranění v oblasti
hilu (51).
Intermitentní uzávěr hilových cév event. s is-
chemickým preconditioningem ve studiích u zvířat
zatím neprokázal přínos pro další funkci ledviny, ale
tato možnost je využitelná (52, 53). Někteří autoři
však tuto techniku vzhledem ke zvýšení rizika pora-
nění cév, riziku vazospasmu a maskování informací
o době trvání ischemie nedoporučují (2).
V poslední době je tendence k provádění la-
paroskopických či roboticky asistovaných resekcí
ledvin se selektivní nebo nulovou ischemií (zero
ischemia), kdy dochází k anatomicky přesné disekci
větví renální tepny a s uzavřením pouze větví záso-
bujících tumor. Lze předpokládat zlepšení funkč-
ních výsledků z hlediska ischemického postižení
ledviny (54).
FARMAKOLOGICKÉ MOŽNOSTI
OVLIVNĚNÍ ISCHEMIE LEDVIN
Nepostradatelným a jednoduchým nástrojem pro
snižování škod ischemie je dostatečná předoperač-
ní hydratace pacienta, která zlepší hlavně renální
perfuzi.
Důležitou součástí prevence ischemického po-
škození ledvin během operace je zaručit hemody-
namickou stabilitu a udržovat intraoperační krevní
tlak na normální úrovni (systolický krevní tlak vyšší
než 120 mm Hg, průměrný krevní tlak vyšší než
80 mm Hg), což je hlavním úkolem anesteziologa
(2, 35, 51).
Další důležitou možností je stimulace diurézy
a peroperační podávání furosemidu, který podpoří
diurézu a teoreticky sníží energetickou potřebu
buněk ve větvích Henleovy kličky (2, 35, 51). Zatím
však není studie, která by potvrdila benfit podání
furosemidu po resekčním výkonu na ledvině.
Některá pracoviště stále využívají při resekcích
ledvin ke snížení ischemického poškození ledvin
parenterálně podaný manitol. Manitol je hyper
osmotická látka klinicky užívaná jako osmotické
diuretikum nebo expandér extracelulární tekutiny.
Hlavní účinek manitolu je na ledvinné glomeruly,
systémovou a renální hemodynamiku. Intravenózní
podání manitolu vede k velice rychlé diuretickona-
triuretické odpovědi, zvýšení osmotického tlaku
extracelulární tekutiny a způsobuje přesun teku-
tiny z intracelulárního prostoru. Manitol působí
jako zhášeč volných radikálů, snižuje viskozitu krve,
zvyšuje glomerulární filtraci a uvolňuje prostaglan-
diny I a E. Dle zvyklostí pracoviště bylo podáváno
100–200 ml 15%manitolu 5–15 minut před okluzí
hilových cév (55, 56). V odborné literatuře však
není dostupná práce, která by prokázala, že po-
dání manitolu vede k menšímu poškození ledviny