27 / 78
121
Ces Urol 2015; 19(2): 118–130
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
Angiotenzin II hraje klíčovou roli při aktivaci
vazokonstrikčních látek endotelinu a tromboxanu
A2. Látka saralasin, blokátor receptoru angioten-
zinu II, by mohla zmírnit vazokonstrikční účinek
angiotenzinu II (11).
Oxid dusnatý hraje teoretickou ochrannou
roli proti ischemickému poškození ledvin svým
vazodilatačním efektem. Kombinační terapie slo-
žená z 5-aminoimidazol-4-karboxamid-1-beta-D-
-ribonukleosidu (AICAR) a N-acetylcysteinu (NAC),
léků, které inhibují indukci prozánětlivých cytokinů
a syntézu oxidu dusnatého a blokují TNF-α, ze-
slabuje ischemicko-reperfuzní poškození u psího
modelu při autologní transplantaci ledvin (12, 13).
Dle dostupných studií není přesvědčivý dů-
kaz, že by vazodilatancia (například diltiazem nebo
dopamin) měly klinické využití v prevenci nebo
léčbě ischemického selhání ledvin u lidí (14–16).
Zkouší se vysoce selektivní dopaminový agonista
fenoldopammesylát (17) a antianginózní lék trime-
tazidin (18), které by mohly mít efekt u pacientů
s prodlouženou dobou teplé ischemie. Jsou však
potřeba další klinické studie k posouzení efektu.
Obstrukční mechanizmus
Při anoxii se pyruvát získaný z glykolýzy nemění
na acetylkoenzym A, nedochází k jeho oxidaci
v citrátovém cyklu a mění se na laktát, klesá pH
a dochází k acidóze buňky.
Za normálních okolností extracelulární tekutina
obsahuje vysokou koncentraci sodíku a nízkou kon-
centraci draslíku. Tento poměr je udržován pomocí
sodíkové pumpy (Na + -K + ATPáza), která využívá
energii z adenozintrifosfátu (ATP), který vzniká při
oxidativní fosforylaci (19).
Ischemické poškození způsobuje selhání
oxidativní fosforylace a vyčerpání ATP, což vede
k poruše sodíkové pumpy. Při selhání této pumpy
NaCl a voda pasivně difundují do buněk, což vede
k buněčnému otoku. Dochází k úniku buněčného
draslíku a hořčíku, nastává anaerobní glykolýza
a acidóza, je porušena kalciová homeostáza (zvýše-
ní koncentrace kalcia v buňce) a aktivují se lysoso-
mální enzymy. To má za následek buněčnou smrt.
Je narušena reabsorbce sodíku poškozený-
mi epitelovými buňkami tubulů a je zvýšená
koncentrace sodíku v tubulárním lumen. Tato
zvýšená koncentrace sodíku vede k polymera-
ci Tamm-Horsfallova proteinu, který je obvykle
vylučován Henleovou kličkou, tvoří gel a ucpá-
vá tubuly. Odloupané epitelie spolu s proteiny
ve formě odlitků ucpávají sběrné kanálky, do-
chází ke zpětnému úniku glomerulárního filtrátu
do kapilár, což snižuje GF. Při selhání oxidativní
fosforylace a vyčerpání ATP dochází k aktivaci
škodlivých proteáz a fosfolipáz, které s reperfuzí
způsobí poškození tubulárních buněk, tzv. reper-
fuzní poškození (7).
Reperfuzní poškození
Po obnovení průtoku krve do ischemické tkáně
dochází k sekundárnímu reperfuznímu poškození.
To může být ještě více škodlivé než renální ischemie
sama, vede k zánětlivé reakci, která zhoršuje místní
poškození ledviny, a vyplavením toxinů do krevního
řečiště vede k systémovým změnám (6).
Reperfuzní poškození může být zprostředko-
váno několika mechanizmy včetně tvorby volných
kyslíkových radikálů, poruchou buněčného trans-
portu, kompresí a přetížením kapilár a hyperkoa-
gulací. Dochází k zachycení erytrocytů v zúžených
cévách, což může snížit průtok krve ledvinami až
o 50% (20).
V průběhu reperfuze se hypoxantin, produkt
ATP degradace, oxiduje na xantin s tvorbou vol-
ných radikálů, které způsobují další poškození bu-
něk – oxidaci mastných kyselin v membránových
fosfolipidech, oxidaci proteinů a poškození DNA (6).
EXPERIMENTÁLNI STUDIE
NA LIDSKÝCH A ZVÍŘECÍCH
LEDVINÁCH
Experimentální studie na lidských ledvinách (R. Ro-
setti) prokázala, že buněčná degenerace začíná
hlavně v proximálních tubulech po 20–30 minu-
tách ischemie; po více než 60 minutách WI dochází
k úplné buněčné degeneraci nefronu. Na základě
těchto údajů byl doporučen maximální časový
interval pro teplou ischemii ledviny do 30 minut.