46 / 68
218
Ces Urol 2015; 19(3): 216–219
KAZUISTIKA
výkon v jiné nemocnici před měsícem, konkrétně
laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
s levostrannou adnexektomií (LAVH + AE l. sin) pro
myomatózu dělohy a cysty vaječníku. Pooperační
průběh byl bez komplikací.
Chirurg pacientku odeslal na urologickou po‑
hotovost. Sloužící urolog indikoval hospitalizaci
a provedení CT vyšetření břicha s kontrastem. Při
něm byla popisována jen dilatace DS levé ledviny
a masivní ascites, bez patrného leaku kontrast‑
ní látky (dále jen K.L.) z močovodů či močového
měchýře i při polohování pacientky. Pro nejasnou
etiologii dilatace DS levé ledviny indikováno pro‑
vedení ascendentní ureteropyelografie vlevo, při
které byla patrná paravazace K.L. iuxtavezikálně,
pokus o sondáž močovodu hydrofilním vodičem
byl neúspěšný.
Ještě ve stejný den byla provedena otevřená re‑
vize břicha, při které se evakuovalo 4,5 l moči. Bylo
zjištěno kompletní přerušení levého močovodu asi
1 cm kaudálně od zkřížení ureteru s ilickými cévami
(dle AAST stupeň poranění IV) s patrnou koagulační
nekrózou. Distální pahýl močovodu nebyl patrný.
Následně byla provedena resekce nekrotické čás‑
ti močovodu, poté ureterocystoneoanastomóza
(dále jen UCNA) dle Lich-Gregoira s psoas hitch
a zavedení stentu. V jedné době byla gynekolo‑
gem provedena resekce ovaria s exstirpací dvou
cyst a následně i pravostranná salpingektomie pro
hydrosalpinx. Další průběh hospitalizace byl bez
komplikací.
V pátém pooperačním týdnu byla provedena
extrakce stentu ambulantně a kontrolní ultrazvuko‑
vé vyšetření, při kterém byly zobrazeny ledviny bez
městnání v DS. Laboratorně byla patrná normali‑
zace kreatininémie a úprava glomerulární filtrace.
DISKUZE
Poranění močovodu je v 75% způsobeno iatro‑
genně a v 25 % zavřeným nebo penetrujícím
poraněním. Iatrogenní léze bývá v 73 % gyneko‑
logického, ve 14 % obecně chirurgického a 13 %
urologického původu (4). Pouze 7 % poranění
močovodu je diagnostikováno peroperačně (7).
Mechanizmus vzniku léze při operacích je ligace,
zaklipování, částečné či úplné přerušení, termické
poškození nebo ischemie močovodu vzniklá na
podkladě devaskularizace (1, 2, 6). V našem přípa‑
dě se jednalo s největší pravděpodobností o ter‑
mické poškození při koagulaci. Při zjištění kom‑
pletní léze močovodu peroperačně je potřeba
reparaci provést okamžitě. V případě parciálního
poškození je možné zavedení stentu nebo nefro
stomie (1, 9). V případě podezření na poranění je
možné podat intravenózně indigokarmín nebo
metylenovou modř a vizualizovat místo léze (7,
8, 10). Náš případ byl specifický tím, že operační
revizi bylo potřeba provést ihned pro objemnou
kolekci moči v dutině bříšní a chronickou urinóz‑
ní peritonitidu. Kupodivu tkáně poškozeného
močovodu nebyly macerované. U lézí zjištěných
pooperačně se dříve při diagnostice uplatňovala
vylučovací urografie (IVU), nicméně v dnešní době
je považována za nespolehlivou a obsolentní me‑
todu. Dle literatury se udává falešná negativita
vyšetření kolem 60%. Dnes je za zlatý standard
považováno CT vyšetření. V nejasných případech
je doporučení provést ascendentní ureteropyelo‑
grafii jako nejcitlivější radiologické vyšetření (1, 2,
3, 11, 12). V našem případě teprve tato metoda
prokázala lézi močovodu. Při primárním popisu
CT rentgenolog popsal jen ascites, bez potvrzení
leaku v průběhu urotraktu. Teprve druhé čtení
rentgenologem pooperačně prokázalo diskrétní
únik moči poškozeným močovodem. Při větším
úniku moči do peritoneální dutiny je laborator‑
ně prokazatelná elevace dusíkatých látek v krvi.
Příčinou tohoto jevu je reabsorbce těchto látek
pobřišnicí (1). U naší pacientky byla potvrzená
jen mírná elevace kreatininémie a pokles glome‑
rulární filtrace.
V léčbě lézí distálního močovodu se uplatňuje
nejčastěji reimplantace neboli ureterocystoneoana‑
stomóza, neboť při vzniku léze dochází i k poško‑
zení cévního zásobení distálního pahýlu ureteru.
Aby anastomóza nebyla pod tahem, je vhodný
mánevr psoas hitch, tj. sutura vstřebatelnými stehy
mezi měchýřem a ipsilaterální šlachou psoatu. Pro
zlepšení mobility měchýře je možné přerušení
kontralaterálního horního pediklu (1, 13).