51 / 68
223
Ces Urol 2015; 19(3): 220–224
KAZUISTIKA
DISKUZE
Incidence anomálií urachu je nízká a optimální
diagnostické a léčebné postupy zůstávají předmě‑
tem debat. Současná léčebná doporučení vycházejí
ze zkušeností léčby jednotlivců se symptomatickou
anomálií urachu. Skutečný počet jedinců s anomáli‑
emi urachu se může výrazně lišit od dat udávaných
v literatuře, neboť lze předpokládat, že řada asym‑
ptomatických jedinců zůstává v průběhu života
nerozpoznána.
Postoj k asymptomatickým jedincům je mezi
odbornou veřejností velkou kontroverzí a zůstává
nadále nedořešeným problémemem.
Ueno et al. (11) se domnívají, že asymptomatičtí
jedinci nevyžadují dispenzarizaci. Svoje tvrzení
opírají o čtyřleté období, kdy byli dětští pacienti
podrobování periodickým ultrazvukovým kontro‑
lám a nedošlo u nich k rozvoji žádných klinických
příznaků. Toto relativně krátké období z pohledu
délky lidského života a pozdní manifestace zhoub‑
ných nádorů urachu v dospělém věku však nevy‑
lučuje do budoucna zdravotní komplikace jedinců
v souvislosti s anomálií urachu.
Gleason et al. (6) po zhodnocení výsledků své
práce na souboru 721 pacientů uvádějí, že pro‑
fylaktická excize asymptomatických lézí u dětí
se nezdá být přínosná ani z hlediska rizika rozvoje
malignity v pozdějším věku. Tvrdí, že je třeba více
než 5 700 excizí asymptomatických urachálních
anomálií k prevenci jednoho zhoubného nádoru.
Zde je však třeba poznamenat, že se tento výpočet
opírá o vlastní prevalenci v populaci (1,03%), kterou
stanovili ze svého vzorku dětí vyšetřených v terciár‑
ním centru, což nutně nemusí odrážet skutečnost
v běžné populaci.
Právě omezené léčebné možnosti lokálně po‑
kročilých a generalizovaných nádorů urachu a jejich
nepříznivá prognóza ospravedlňují aktivní přístup
u jedinců s diagnostikovanými anomáliemi urachu.
Neznáme rizika vzniku komplikací u jednotlivých
typů a velikostí urachálních anomálií. Neexistují
jasná doporučení pro sledování těchto pacientů.
Copp et al. vyhodnocovali retrospektivně sou‑
bor 29 pacientů, kteří podstoupili chirurgickou
excizi anomálie urachu – pět z nich bylo náhodně
diagnostikovaných a 24 symptomatických. Ve své
práci zjišťovali, zda-li lze u náhodně zjištěných ura‑
chálních anomálií prokázat méně pravděpodobný
výskyt epiteliální výstelky dostupnými vyšetřovací‑
mi metodami. Vycházeli z předpokladu, že anomá‑
lie urachu obsahující vazivové stroma bez epitelií
mohou mít nižší maligní potenciál a tedy nevyža‑
dují excizi a naopak anomálie s přítomností epitelií
mohou mít vyšší potenciál k maligní transformaci.
Po statistickém zhodnocení dat však nebyla pro‑
kázána asociace mezi náhodně diagnostikovanými
případy a histopatologickou strukturou tkáně (12).
V případě symptomatických anomálií urachu je
indikováno chirurgické řešení, rezervovaní bychom
měli být u dětí do jednoho roku věku, neboť v tom‑
to věku lze ještě přepokládat spontánní vymizení
struktur urachu. Chirurgické řešení u dětí do jedno‑
ho roku je odůvodnitelné v případě recidivujících
epizod (7, 11, 13). Obecně udávané riziko recidivu‑
jících infekcí urachálních anomálií je 30% (4, 7).
Tradičně doporučovaný léčebný postup u paci‑
entů s infikovanou cystou urachu je incize a drenáž
abscesového ložiska a elektivní excize v druhé době
(14, 15, 16). Newman et al. ve své práci navrhu‑
je jednodobou operaci infikované cysty urachu
s ohledemna současné možnosti antibiotické léčby
a časnou detekci anomálií. Koo Han Yoo et al. však
na souboru devíti pacientů potvrzují, že dvoudobá
operace infikované cysty urachu oproti excizi pro‑
vedené v prvé době vykazuje kratší dobu hospitali‑
zace a nekomplikovaný průběh (14), totéž potvrzují
Minevich et al. na souboru svých 17 pacientů (17).
Existují i zastánci konzervativního přístupu léč‑
by infikované cysty urachu, kteří poukazují na zdo‑
kumentované případy spontánní rezoluce (2, 18).
Další nedořešenou otázkou infikovaných cyst
urachu zůstává optimální operační přístup. Lapa‑
roskopickou resekci urachu jako první představili
Trondsen et al. (7). Tento postup je však spojen s ri‑
zikem diseminace infekce do peritoneální dutiny.
Bertozzi et al., Sato et al. dokládají na svých soubo‑
rech dětských pacientů bezpečnost a spolehlivost
laparoskopického výkonu. Jedná se omalé soubory
12, resp. 27 pacientů. Z laparoskopického výkonu
profitují zejména starší děti, u těch nejmenších zůstá‑
vá otevřený umbilikální přístup první volbou (13, 19).