31 / 92
117
Ces Urol 2016; 20(2): 113–122
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
dobu čtyři týdnů, spočívající v podání vinkristinu
v dávce 1,5 mg/m
2
v kombinaci s aktinomycinemD
45 mg/kg 1. a 3. týden. Pokud jsou přítomny me-
tastázy, je k této kombinaci podán navíc doxoru-
bicin ve dvou dávkách 50 mg/m
2
, celková léčba
trvá šest týdnů. U dětí s hmotností menší než 12
kg se dávka snižuje na 2/3 vypočtené dávky (2, 8).
b) Chirurgická léčba
Následuje po chemoterapii. SIOP 2001 doporu-
čuje klasický chirurgický postup, popsán Laddem
a Grossem v roce 1953, spočívající v transabdo-
minálním přístupu a časné ligaci renálních cév,
která snižuje riziko pooperační ruptury nádoru
(13). Součástí operace je revize hilových a paraa-
ortálních uzlin a jejich odebrání i v případě, kdy se
nám nejeví makroskopicky infiltrované. Zpravidla
odebíráme 2–3 uzliny a odstraňujeme pararenální
tuk. Při jednostranném postižení není nutné vyšet-
ření druhostranné ledviny, negativní nález na zob-
razovacích vyšetřeních považujeme za dostatečný.
Dále jsou k chirurgické léčbě indikovány reziduální
metastázy v plicích nebo játrech.
V případě bilaterálního postižení, pokud to ná-
lez umožňuje, provádíme parciální resekci obou
ledvin. Volíme širokou příčnou laparotomii, aby
dutina břišní byla co nejvíce přehledná a aby byla
možná bezpečná revize obou ledvin, lymfatických
uzlin a případných metastáz. Pokud by nebyla jasná
hranice nádoru, je možné během operace provést
ultrazvukové vyšetření k jejímu upřesnění (14). Je
doporučeno resekovat nádor 1 cm do zdravé tkáně,
pokud to nález umožňuje. Resekovaný parenchym
uzavíráme jednotlivými stehy. Jestliže dojde k ote-
vření dutého systému, provádí se jeho sutura vstře-
batelnýmmateriálem a odvodný systémmůžeme
podle nálezu buď ponechat zcela bez drenáže,
nebo zavést nefrostomii či drénovat pomocí zave-
deného J-J stentu (15). Popisován je i retroperitone-
ální přístup u oboustranných nádorů, ale běžně se
neužívá. Snižuje riziko postižení střeva a umožňuje
časnější obnovení perorálního příjmu (16).
Neméně důležitá je i kvalita života po léčbě.
Podstatná ztráta nefronů je spojena s rizikem rozvo-
je renální hypertenze a následně renálního selhání
(17). Pacienti po bilaterální parciální nefrektomii
Obr. 3D.
MR transverzálně, DWI: hypersignální lo-
žiska tumoru v pravé ledvině
Fig. 3D.
DW-MRI tranversal view: hypersignal tumor
lesions in right kidney
K vyloučení metastatického procesu plic dosta-
čuje předozadní a boční rentgenový snímek hrud-
níku. Neprokázalo se, že pacienti s metastatickým
postižením plic diagnostikovaným jen na CT vyšet-
ření by měli horší prognózu (12). Za metastatický
rozsev do plic považujeme jen nález metastáz na
rentgenovém snímku plic.
Na základě fyzikálního vyšetření, zobrazovacích
metod a peroperačního nálezu je stanoveno klinic-
ké stadium nádoru.
Tab. 1.
Klinická stadia (KS) nefroblastomu podle
SIOP 2001
Tab. 1.
Staging of Wilms´ tumor (SIOP 2001)
I. KS
Nádor omezen jen na ledvinu, je zcela odstra-
něn, bez rezidua, neporušené pouzdro, není
perforace, nešíří se do sinu
II. KS
Prorůstá skrz pouzdro, je zcela odstraněn, může
se šířit do sinu, extrarenální cévy s nádorem
nebo trombus
III. KS
Nádor nebyl kompletně odstraněn, rezidua,
postižení lymfatických uzlin, nádor prorůstá
k hranici resekátu
IV. KS
Hematogenní metastázy v plicích, játrech,
kostech, mozku
V. KS
Oboustranný nádor
LÉČBA
a) Předoperační léčba
Podle protokolu SIOP 2001 je u jednostranného
tumoru léčba zahájena předoperační terapií po