ČESKÁ UROLOGIE / CZECH UROLOGY

118

Ces Urol 2016; 20(2): 113–122

PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK

mají zachován větší objem funkčního parenchy-

mu než pacienti s nefrektomií a druhostrannou

parciální resekcí a jsou i méně zatíženi vznikem

renální hypertenze.

Primární nefrektomii volíme v případě diagnos-

tických nejasností, mezi které patří neobvyklý věk

při diagnóze (pod ½ roku a nad 5 let), ruptura tu-

moru, krvácení do tumoru, masivní hematurie.

Většina dětí je operována plánovaně, jen výjimečně

musí být operace indikována urgentně, a to zej

ména v případě krvácení do tumoru a anemizaci.

Operace plánovaně během operačního programu

snižuje riziko peroperačních komplikací (18).

Poškození pouzdra nádoru, ruptura nádoru

nebo nádorový rozsev krevní či lymfatickou cestou

může významně zhoršit prognózu pacienta (19).

Počet pooperačních ruptur udává NWTS kolem

20%, SIOP 6% (1). Podle studie NWTS je větší riziko

ruptury u nádorů lokalizovaných na pravé straně

a u nádorů větších než 12 cm (19).

Ačkoliv parciální resekce (nephron sparing sur-

gery – NSS) i laparoskopický přístup nejsou stáva-

jícím protokolem doporučovány, některá centra

se těmito přístupy zabývají. V rámci SIOP a NWTS

probíhají studie, které mají za cíl shromáždit data

a zhodnotit výsledky léčby. Podle jejich výsledků

nezhoršuje NSS i laparoskopický přístup přežití

pacientů (20, 21).

Laparoskopie je oproti klasickému přístupu

znevýhodněna absencí palpačního zhodnocení

tkáně, navíc vzhledem k malému počtu pacientů,

kteří podstoupili miniinvazivní nefrektomii, chybí

zkušenosti a data. Indikace pacientů k laparosko-

pické operaci je omezena hlavně velikostí nádorů.

Z multicentrické studie pro SIOP vyplývá, že me-

dián velikosti nádorů operovaných laparoskopicky

byl 5 cm (2,8–12) a medián hmotnosti byl 134 g

(47–730). Jedná se tedy převážně o velmi malé

nádory (20).

c) Pooperační léčba

Léčba 1.–3. klinického stadia

Délka a intenzita pooperační léčby se řídí stagin-

gem: peroperačním nálezem a výsledkem histo-

logie.

◼◼

Nefroblastomy nízkého rizika

– komplet-

ně nekrotický tumor – nevyžadují v 1. KS další

léčbu, ve II. a III. stadiu jsou léčeny kombinací

vinkristin, aktinomycin (AV) po dobu 27 týdnů.

◼◼

Nádory středního rizika

jsou léčeny v I. stadiu

AV 4 týdny, ve II. stadiu kombinací AV 27 týdnů,

ve III. stadiu AV + radioterapie 27 týdnů.

◼◼

Nádory vysokého rizika

jsou v 1. klinickém

stadiu nádoru léčeny kombinací vinkristin/

aktinomycin/doxorubicin po dobu 26 týdnů.

U pacientů II. a III. stadia BT-WT následuje léčba

v kombinaci cyklofosfamid, etoposid, carbopla-

tina, doxorubicin (300 mg/m

). Lokální radio-

terapie je indikovaná u II. i III. stadia. Radiotera-

pie celé břišní dutiny je indikovaná v případě

ruptury nádoru (děti <1 rok 10 Gy, děti >1 rok

20 Gy), jinak se volí radioterapie lůžka tumoru

a případných metastáz v lymfatických uzlinách.

Rozdíl oproti minulému protokolu je v léčbě ná-

dorů středního rizika, kdy v I. stadiu se zkrátila léčba

a ve II. a III. stadiu se upustilo od podání etoposidu.

Zároveň se blastémový typ nefroblastomu zařadil

z nádorů středního rizika mezi nádory vysokého rizika

a je léčen agresivněji.

Tab. 2.

Přehled léčby lokalizovaných nádorů podle

jednotlivých typů a klinického stadia

Tab. 2.

Treatment advice for localized WT in SIOP

2001

I. st

Bez léčby

AV 4 týdny AVD 26 týdnů

II. st

27 týdnů

CCED+RT

34 týdnů

III. st

27 týdnů

AV + RT

27 týdnů

CCED + RT

34 týdnů

LR – low risk, IR – intermediate risk, HR – high risk,

AV – aktinomycin, vinkristin, AVD – aktinomycin,

vinkristin, doxorubicin, CCED – cyclofosfamid,

carboplatina, etoposid, doxorubicin, RT – radioterapie

Léčba 4. klinického stadia

Po operaci u středního rizika, pokud je lokálně

nádor jen v ledvině a jsou přítomny reziduální

metastázy, léčíme kombinací AVD po dobu 27

týdnů bez radioterapie, pokud je lokálně nádor ve

3. stadiu pak i s lokální radioterapií. V případě neo-

perovaných nebo po CHT nemizejících metastáz je