69 / 92
155
Ces Urol 2016; 20(2): 154–159
KAZUISTIKA
u pacientů s neodstranitelnou subrenální obstruk-
cí močovodu (1). Nefrostomie jako trvalé řešení
operačně neřešitelných obstrukcí močovodu je
spojena s výrazným zhoršením kvality života. Extra-
-anatomický stent se tak stává způsobem řešení,
které může zlepšit kvalitu života.
V naší kazuistice chceme ukázat možnost po-
užití Detour© extra-anatomického stentu k řešení
operačních a pooperačních komplikací.
KAZUISTIKA
Pacientka ve věku 66 let po hysterektomii s obou-
strannou adnexektomií pro adenokarcinom en-
dometria v roce 1994, s následnou aktinoterapií
poševního pahýlu.
Pacientka byla v červenci 2013 hospitalizovaná
na gynekologickém oddělení pro poševní výtoky
a bolesti v oblasti vulvy. Gynekologické vyšetření
prokázalo pouze zánětlivé ulcerózní procesy. Histo-
logické vyšetření vyloučilo recidivu adenokarcino-
mu endometria. Gynekologická léčba byla pouze
symptomatická.
Současně byla pacientka léčena urologem pro
opakované infekce močových cest a těžkou mo-
čovou inkontinenci. Konzervativní terapie močové
inkontinence byla bez efektu.
Z objektivního nálezu byla vulva destruovaná
předchozí aktinoterapií. Provedená cystoskopie
prokázala pouze malou kapacitu močového mě-
chýře (cca 50 ml), bez další slizniční patologie. Po-
čítačová tomografie břicha (CT) byla bez průkazu
expanzivního procesu v malé pánvi.
Pacientce pro močovou inkontinenci, malou
kapacitu močového měchýře a iritaci zevního ge-
nitálu byla navržena derivační operace – ileální
ureterostomie dle Brickera.
V říjnu 2014 jsme u pacientky s terapeutickým
podáváním antibiotik (ATB) dle kultivační citlivosti
provedli derivaci moči ileální ureterostomií dle Bric-
kera. Pooperačně třetí den se u pacientky rozvíjel
těžký septický šok s počínajícím multiorgánovým
selháváním (MODS). Objevila se výrazná sekrece
z drénu od ureteroileoanastomózy. Nativní CT bři-
cha potvrdilo výraznou tekutinovou kolekci v ob-
lasti ureteroileoanastomózy, dle denzity – urinom
0,7 litrů. Indikovali jsme operační revizi, při které
jsme zjistili rozpad ureteroileoanastomózy vlevo,
byla provedena resutura močovodu vlevo. Poope-
račně byla pacientka přeložena na anesteziologic-
ko-resuscitační oddělení, kde bylo pokračováno
v léčbě těžké sepse s MODS.
Druhý den po operační revizi se opět objevila
hojná urinózní sekrece z drénu. Klinický stav pa-
cientky vyžadoval další operační revizi, při které
byla zjištěna rozsáhlá nekróza distálního konce
močovodu vlevo. Perioperační nález vylučoval re-
konstrukci močovodu, proto jsme provedli podvaz
močovodu vlevo a pooperačně jsme zajistili drenáž
levé ledviny punkční nefrostomií. Jako definitivní
řešení jsme zvažovali použití Detour© extra-anato-
mického stentu po vyřešení komplikací a stabilizaci
stavu pacientky.
Pacientka pokračovala v léčbě septického šoku,
respiračního a ledvinového selhávání na anestezio-
logicko-resuscitačním oddělení. Po 16 dnech od
poslední operace došlo ke stabilizaci stavu pacient-
ky. Následně byla pacientka přeložena na jednotku
intenzivní péče. Drenáž pravé ledviny byla zajištěna
ureteroileostomií a drenáž levé ledviny punkční
nefrostomií. Dvacátýosmý pooperační den paci-
entka propuštěna domů do domácího ošetření. Při
propuštění byly v laboratorních odběrech zjištěny
normální hladiny kreatininu.
V režii ambulantního urologa byly prováděny
pravidelné výměny nefrostomického drénu vlevo
a péče o ureteroileostomii. V kultivaci moči přetr-
vával chronický nález – polyrezistentní Klebsiella
pneumonia.
V červnu 2015 jsme pacientce v celkové ane
stezii a v cílené ATB terapii meropenemem zavedli
Detour© extra-anatomický stent vlevo. Distální
konec stentu byl zaveden do ureteroileostomie.
Po zavedení stentu se rány hojily per primam. ATB
terapie meropenemem byla ukončena desátý den
od zavedení stentu. Pacientka byla propuštěna do
domácí péče v celkově dobrém klinickém stavu
s hodnotou kreatininu 70 umol/l.
V současné době je pacientka v péči ambulant-
ního urologa, kde probíhají pravidelné kontroly.
V odběrech krve jsou fyziologické hodnoty urey