24 / 92
110
Ces Urol 2016; 20(2): 104–112
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
hydrokéla, operace šourku (často vazektomie) nebo
plastika tříselné kýly, mohou vést ke vzniku chronic-
kých bolestí varlete – bylo dokázáno, že imunitní
odpověď hraje klíčovou roli v patofyziologii vzniku
periferních neuropatických bolestí (10). Parekattil
a kol. provedli patologicko–anatomickou studii
u pacientů s chronickou orchialgií a ve spermatic-
kém provazci těchto pacientů identifikovali speci-
fická abnormální nervová vlákna (vlákna s Wallero-
vou degenerací) (11).
Chirurgická technika roboticky
asistované denervace
semenného provazce
Pozice pacienta a počáteční kroky odhalení
semenného provazce jsou stejné jako u standardní
mikrochirurgické denervace semenného provazce.
V subinguinální oblasti provedeme 1–2 cm dlouhý
transverzální řez, který by měl dosáhnout až do
hloubky semenného provazce. Provazec přesune-
me do operačního pole a provedeme jeho zadní,
mediální a laterální disekci. Koagulaci provádíme
mimo provazec, abychom předešli možnému po-
ranění větví ilioinguinálního a genitofemorálního
nervu (v blízkosti bočního okraje stydké kosti).
Robotickou platformu umístíme nad operační
pole k provedení vlastního mikrochirurgického vý-
konu. První, druhé a třetí robotické rameno osadíme
mikrokleštěmi, bipolárním mikrograsperem a za-
hnutými monopolárními mikronůžkami (tabulka 1).
Robotické rameno pro kameru osadíme přímou
optikou. Pro další zvětšení operačního pole Parekattil
a kol. využili speciální přídatnou VITOM kameru.
Robotická fáze operace začíná šetrnou koagula-
cí a podvazem kremasterové svalové tkáně. Pomocí
intraoperační sonografie lokalizujeme arterie, žíly
a lymfatické cévy v semenném provazci. Obraz
z intraoperační sonografie přenáší robotická plat-
forma operatérovi přímo do konzole pomocí funk-
ce TilePro. Perivaskulární pochvu a zadní tukovou
složku velmi opatrně koagulujeme a podvážeme.
Reziduální nervová vlákna v okolí
vas deferens
od-
dálíme pomocí hydrodisektoru. Semenný provazec
následně obalíme speciálním bioinertním mate-
riálem, který zabraňuje vzniku neurogranulomů
a dráždění přerušených nervových konců. Bioi-
nertní obal je volně zabezpečen 6-0 prolénovým
stehem. Provazec vrátíme zpět do rány, kterou po
vrstvách uzavřeme (8).
ROBOTICKY ASISTOVANÁ
VARIKOKELEKTOMIE
Podle studie Schauer a kol. vede varikokelektomie
ke zlepšení výsledků spermiogramu u pacientů se
symptomatickou varikokélou a patologickými hod-
notami předoperačního spermiogramu (12). Dle ně-
kterých studií vykazuje subinguinální mikroskopická
varikokelektomie lepší výsledky než jiné typy variko-
kelektomie. V roce 2008 Shu a kol. poprvé popsali
varikokelektomii roboticky asistovanou metodou
(systém daVinci S) a porovnali ji s klasickou mikro-
skopickou metodou. Z výsledků uvedené práce lze
konstatovat, že mezi oběma metodami neexistuje
významný rozdíl, pokud jde o operační čas (i při zo-
hlednění zaškolení operatéra). Současně uvádějí, že
během robotického výkonu je eliminován třes rukou
operatéra, a proto je operační výkon subjektivně
jednodušší (13). Avšak kontrolovaná randomizovaná
studie Parekattil a kol. probíhající na psíchmodelech
poukázala na významně kratší operační čas u robo-
ticky asistované varikokelektomie (systémdaVinci Si)
oproti klasickémikrochirurgické varikokelektomii (7).
Chirurgická technika roboticky
asistované varikokelektomie
Postup roboticky asistované varikokelektomie je
podobný jako u klasické mikrochirurgické varikoke-
lektomie. Po provedení řezu v subinguinální oblasti
a preparaci semenného provazce umístíme nad
operační pole robotickou platformu k provedení
samotné varikokelektomie. Pracovní ramena robota
osadíme mikrokleštěmi, bipolárním mikrograspe-
rem a zahnutými monopolárními mikronůžkami
(tabulka 1). Robotické rameno pro kameru osadíme
přímou optikou.