17 / 78
111
Ces Urol 2015; 19(2): 106–117
PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK
být zvážena selektivní embolizace nebo chirur-
gický výkon. Také asymptomatické AML větší než
4 cmmohou být sledovány pomocí USG každých
šest měsíců. Je třeba mít na paměti, že růst AML
je pomalý a je zatížen minimální morbiditu (13,
14). Je však nutné počítat s rizikem ruptury AML
a k těmto nemocným přistupovat individuálně.
Symptomatické AML větší než 4 cm jsou indikovány
k intervenci.
INDIKACE LÉČBY
Hlavní indikace léčby AML je krvácení do retroperito-
nea, trvající bolest či hematurie nebo objemné AML,
u kterých předpokládáme vysoké riziko spontánní
ruptury. Vzhledem k tomu, že jde o benigní nádor,
bylo vynaloženo velké úsilí k nalezení možnosti pre-
dikce vzniku krvácivých komplikací. Pokud uvažuje-
me o velikosti nádoru jako prediktivní hodnotě, ně-
kolik center navrhlo 4 cm jako limit, nad který by měl
být zvažován elektivní výkon. AML větší než 4 cm
jsou v 82–94% symptomatické a v 50–60% v určité
fázi spontánně krvácejí. Je významné, že když AML
této velikosti krvácejí, celá třetina pacientů vyka-
zuje známky hemoragického šoku (15). Odhaduje
se, že u nádorů větších než 4 cm dochází každých
3,4 let k jedné epizodě krvácení (16). Jiné predikto-
ry budoucího krvácení zahrnují multifokální nádory
a významné vaskulární abnormality v rámci AML.
Nádorové cévy neobsahují elastickou tkáň a mají
charakteristické tortuózní uspořádání. Rovněž šíře
stěny cévy se opakovaně mění, na silnostěnné od-
díly navazují cévy s tenkou stěnou a tvoří výdutě
(aneuryzmata). Yamakado a spol. (17) studovali vztah
mezi velikostí nádoru, velikostí aneuryzmat a ruptu-
rou. Podle nich všechna prasklá aneuryzmata měla
více než 5 mm a 88% měla více než 9 mm. Použití
velikosti aneuryzmatu 5 mm jako prediktoru ruptury
přineslo 100% senzitivitu a 86% specificitu. Zjistili,
že použití velikostí nádoru 4 a 6 cm jako predikto-
rů ruptury mělo za následek senzitivitu a specifi-
citu 100 a 38% a 100 a 67%. Takže použití velikosti
nádoru 4 cm má významně horší specificitu než
velikost aneuryzmatu 5 mm. Jiné skupiny použily
angiografické zobrazení AML větších než 4 cm pro
klasifikaci minimální, střední nebo velké vaskularity.
Minimální vaskularita AML je definována jako pár
malých dilatovaných patologických cév. Střední vas-
kularita AML má středně velké tortuózní cévy s ma-
lými aneuryzmaty nebo bez nich (< 5 mm) a AML
s velkou vaskularitou mají vícenásobné, velké tor-
tuózní cévy s/bez velkých aneuryzmat (> 5 mm).
AML s minimální vaskularitouměly významněmenší
pravděpodobnost ruptury, než AML s velkou vas-
kularitou, kde krvácení vykazovalo 14,3% případů
ze skupiny s minimální vaskularitou a 50% případů
s velkou vaskularitou (16, 17). Z výše uvedeného
vyplývá, že známky krvácení do nádoru zjištěné na
CT bychom vedle velikosti nádoru měli využít jako
prediktivní hodnotumožných komplikací a nemoc-
né indikovat k intervenci.
ARTERIÁLNÍ EMBOLIZACE
RENÁLNÍCH AML
Poprvé byla arteriální embolizace renálních AML
(RAE z angl. Renal Artery Embolism) provedena
v roce 1997, kdy ji Han a kol. použili u 14 nemoc-
ných se symptomatickým AML, které byly menší
než 4 cm (18). Efekt léčby byl sledován angiogra-
ficky a novotvořené cévy nebyly prokázány ani po
33 měsících. Pozdější studie ukázala 32% recidivu
za průměrnou dobu sledování pacientů 51 měsíců
(19). Recidiva byla definována jako zvětšení nádoru
o 2 cm během sledování. V rámci dlouhodobých
výsledků tedy RAE selhává díky revaskularizaci
a dalšímu růstu AML (20). Jako embolizační agens
jsou používány různé látky, například čistý alko-
hol, speciální kovové spirály a polyvinylová alkoho-
lová pěna. Jasný konsenzus pro výběr embolizační
látky neexistuje. Někteří autoři doporučují okluzi
průtoku spirálou v proximální části tepny násled-
ně po okluzi distálního cévního řečiště pomocí
polyvinylové alkoholové pěny, aby se zabránilo
krvácení způsobenému rupturou při vysokém tlaku
v místě distální okluze (21). Použití spirál je však stále
předmětem diskuze, protože někteří autoři tvrdí,
že způsobuje formování kolaterál a znesnadňuje
sekundární embolizaci (22). Dále je dobře znám
post-embolizační syndrom, ke kterému dochází